실손보험 개정 "나도 소급 적용 받을 수 있나"

자료=금융감독원

실손의료보험 표준약관이 소비자들에게 유리하게 개정된 지 두달 남짓 지났다. 지난해까지만 해도 불분명했던 일부 보상 기준이 명확해져 보험금을 받기가 수월해졌지만 일부 가입자들은 혜택을 제대로 누리지 못하고 있다. 특히 기존 가입자도 소급 적용이 가능하지만 정확한 기준과 절차를 몰라 보험금을 청구하지 못하는 경우도 많다.


실손보험이란 가입자가 상해나 질병으로 입원 혹은 통원 치료를 하면서 부담한 실제 의료비와 약제비를 보험회사가 보상하는 상품이다. 실손보험 표준약관이 처음으로 시행된 2009년 10월 이후 가입자라면 지난 1월에 개정된 표준약관에 따라 별다른 절차 없이 보험금을 소급 청구할 수 있다. 표준약관 시행 직전인 2009년 8월과 9월에 가입한 고객들도 보험을 갱신할 때 표준약관이 적용되는 실손보험으로 변경하도록 조치해 보험금 소급 청구가 가능하다.

이번 표준약관 개정으로 가장 눈에 띄는 변화는 그간 보험 처리가 되지 않는 것으로 알려졌던 치과와 한방 비급여 치료를 보상받을 수 있게 됐다는 점이다. 병원 치료시 발생하는 비용은 일차적으로 국민건강보험에서 지불하고 환자가 일부를 본인부담금 명목으로 부담한다. 비급여 치료는 국민건강보험에서 보장되지 않는 치료로 환자가 전액 부담해야 한다.

이번 개정으로 치과 고유 영역인 치아를 제외한 구강, 혀, 턱 질환은 비급여라 하더라도 치료를 목적으로 진료를 받은 경우 보험 처리가 된다. 또 한방병원에서 MRI(자기공명영상)나 CT(컴퓨터 단층촬영) 검사를 하는 등 양방 치료를 받은 경우에도 보험금을 청구할 수 있다.

퇴원할 때 처방받은 약값도 입원의료비에 포함돼 보상이 가능해졌다. 기존에는 퇴원시 약제비는 입원의료비로 보지 않아 30만원까지만 보상됐으나 이번 개정으로 퇴원할 때 처방받은 수백만원의 표적항암제, 경과치료제 등 약제비도 합산해서 5000만원까지 보상 받을 수 있다.


그동안 실손보험 보장 대상이 아니라고 알려졌던 건강검진, 쌍꺼풀 수술, 유방확대·축소술, 단순포경 등도 질병 치료가 목적인 경우 보상이 된다. 건강검진 이상소견으로 치료를 받아 지불한 추가 의료비나 유방암 환자의 유방 재건술도 포함된다. 요실금을 제외한 요로 감염, 단백뇨 등의 비뇨기계 질환, 태아보험에 가입한 자녀의 선천성 점(모반) 치료와 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여도 보상이 가능하다.

보험업계는 소비자 혜택을 늘리기 위해 빠르면 이달부터 기존 실손계약을 신규계약으로 전환할 수 있도록 할 예정이다. 보험업계 한 관계자는 "이번 표준약관 개정으로 입원의료비 보상기간 확대 등 새롭게 적용되는 내용이 있어 기존 실손의료비 가입 고객 중 갈아타길 원하는 수요가 있다"며 "3~4월 중 기존 계약을 신규로 전환할 수 있도록 각 사별로 제도를 준비 중"이라고 말했다.