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보험사-계약자 의료분쟁, 금감원이 조정한다

머니투데이
  • 권화순 기자
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  • 2017.05.24 18:06
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보험사와 보험계약자 간에 의료감정 관련 분쟁이 생기면 앞으로 금융감독원이 직접 전문의학회에 자문을 해 조정한다.


금감원은 보험사 의료분쟁 관련 불합리한 관행 개선 방안을 24일 발표했다.

현재 계약자가 병원 진단서를 첨부해 보험금을 청구하면 보험사는 보험금 지급사유에 해당하는지 판단한다. 이 과정에서 자체적 판단이 어려우면 자문의에 자문해 그 결과에 따라 보험금 지급 여부를 결정한다. 하지만 보험사의 자문의 내용과 계약자의 의견이 다를 경우 분쟁이 발생한다.

보험사가 의료자문 내용을 계약자에게 제대로 설명해주지 않거나 보험사가 자문한 의료기관이 제 3의료기관에 다시 자문해 지급 여부를 재판단할 수 있는 절차를 안내하지 않는 경우가 많다는 지적이다.

금감원은 계약자가 보험사의 판단에 이의가 있으면 금감원에 분쟁조정을 신청하거나 제 3의료기관에 자문을 요청하는 방식으로 의료분쟁을 조정키로 했다. 금감원에 접수된 의료감정 분쟁 건수는 지난 2013년 1364건에서 지난해 2112건으로 3년 사이 55% 급증했다.


금감원은 보험사가 계약자에 자문병원과 내용을 알리고 제 3의료기관에 자문을 할 수 있는 절차가 있다는 것을 반드시 안내토록 했다. 보험사는 제3 의료기관이 내놓은 감정 결과를 반드시 따라야 한다.

금감원은 또 전문의학회에서 추천받은 의사를 위원으로 하는 '의료분쟁전문소위원회'를 신설한다. 새 의료기술이나 치료법과 관련한 의학적 분쟁과 같이 전문적인 검토가 필요한 사안을 의료분쟁전문소위가 먼저 심의하고서 분쟁조정위원회에 상정한다.



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