이대병원 신생아 사망원인 '주사제 오염' 결론

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이대목동병원 신생아 동시다발 사망사건의 원인이 '주사제 오염으로 인한 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 감염(패혈증)으로 밝혀졌다. 사진은 12일 서울 양천구 이대목동병원의 모습. 2018.1.12/뉴스1 © News1 구윤성 기자

이대목동병원 신생아 집단사망 사건 발생 원인이 지질영양주사제 오염 때문인 것으로 밝혀졌다. 주사제를 주사기에 나눠 담는 과정에서 오염된 뒤 주사제 내에서 균이 증식했을 가능성이 높은 것으로 분석됐다.

질병관리본부는 사망 환아 4명에 대한 역학조사 결과 지질영양주사제 오염과 신생아 사망 간 역학적 개연성이 있다고 25일 밝혔다.

역학조사 결과 사망 신생아에게 검출된 항생제 내성 시트로박터프룬디균과 유전적 특징이 일치하는 균이 환아들에게 나눠 투여된 지질영양주사제에서도 검출됐다.

해당 균은 지질영양주사제 외에 다른 환경검체에서도 일부 검출됐지만 폐기나 수거 등의 과정에서 오염됐을 가능성이 있고 신생아 사망과 관련성이 낮다고 질본은 설명했다.

질본은 신생아에게 투여된 지질영양주사제 오염 경로로 Δ원제품의 오염 Δ주사제 투여단계 오염 Δ주사제 준비단계에서의 오염 등을 살펴보고 주사제 준비단계에서 오염 가능성이 가장 높다고 판단했다.

원제품 오염 가능성의 경우 최근 1년간 이대병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 주사제와 수액세트를 대상으로 무균시험 검사를 진행했지만 음성 판정이 나와 오염 가능성이 없는 것으로 조사됐다. 투여 단계에서의 오염 가능성도 사망 신생아에게 주사제를 투여한 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성이 적다고 결론내렸다.

균 배양실험에서 시트로박터프룬디균은 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 관찰돼 주사제 내에서 급격히 다량 증식할 가능성이 확인됐다.

지질영양주사제를 투여 받은 신생아의 사망 위험도가 투여 받지 않은 신생아보다 통계적으로 18배 이상 높다는 역학적 인과성도 증명됐다.

질본은 "이대목동 신생아 사망사고의 재발을 막기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다고 밝혔다.

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