[단독]"MRI 요구 못한다" 치매보험 약관변경..소급적용 검토

보험사들이 경증 치매보험금을 지급할 때 MRI(자기공명영상)·CT(컴퓨터단층촬영) 등 뇌영상검사를 필수로 요구하지 못하도록 약관이 변경된다. 금융감독원은 ‘뇌영상검사 등을 기초로’라는 모호한 문구가 들어간 기존 약관에도 이를 소급 적용하는 쪽으로 가닥을 잡았다.

23일 금융당국과 보험업계에 따르면 금감원은 다음달 초 치매보험 약관 개선 등 종합방안을 발표한다. 경증 치매보험금을 지급할 때 MRI나 CT 등 뇌영상검사를 받으라고 요구하지 못하도록 약관을 변경하는 게 핵심이다. 예컨대 ‘치매진단 보험금 지급을 위해 특정 검사를 지정해 실시를 요구하거나 실지도 하지 않은 검사를 요청하지 않는다’는 취지의 문구를 약관에 넣도록 유도할 방침이다. 금감원은 치매보험 약관 개선 방안을 지난주 보험업계에 제시해 의견을 수렴했다.




보험사들은 그간 임상치매척도(CDR) 1점만 받으면 2000만원~3000만원의 경증 치매보험금을 주는 상품을 경쟁적으로 팔았다. 하지만 실제론 ‘뇌영상검사 등을 기초로’라는 약관을 근거로 뇌영상검사 이상소견을 보험금 지급 기준으로 내세웠다. 문제는 경증치매는 ‘반복적인 건망증’ 수준의 치매라서 뇌영상 검사에서 이상소견이 나올 가능성이 높지 않다는 점이다. 금감원 관계자는 “치매학회에 의료자문한 결과 CDR을 측정시 뇌영상 검사가 필수조건은 아니라는 의견을 받았다”고 말했다.

금감원은 또 일정기간 치매관련 약을 복용해야 보험금을 지급한다는 일부 보험사 기준을 삭제하는 한편 생명보험사, 손해보험사별로 제각각인 치매 질병코드를 통일할 계획이다. 금감원은 ‘진단의사가 객관적으로 필요하다고 인정하는 검사를 기초’로 보험금을 지급한다는 문구도 넣기로 했으나 보험사들은 “보험사기 가능성이 있다”며 반대하고 있다.

업계 관계자는 “CDR 2의 경증치매 환자가 단기간 CDR 5의 중증치매 진단을 받으면 보험사는 최소한의 추가 검사를 요구할 수 있어야 한다”고 말했다. 치매 정도에 대한 판단을 의사에만 의존하면 보험사기 의심이 들어도 거액의 보험금을 지급해야 하는 사태가 벌어질 수 있다는 것이다.


가장 큰 문제는 이미 팔려나간 상품에 이 기준을 소급적용하느냐 여부다. 원칙적으론 보험약관을 변경해도 바꾼 약관을 반영한 신규 상품에만 새 기준이 적용된다. 논란이 된 치매보험은 지난해 12월 판매량이 급증해 올 3월까지 80만건이 팔렸다. 현재까지 100만건 이상 팔렸을 것으로 추정된다. 신규상품에만 바뀐 기준을 적용하고 기존 상품은 그대로 두면 분쟁의 ‘불씨’를 안고 가는 셈이다.

금감원은 기존 약관도 동일한 기준을 적용하는 방안을 유력하게 검토 중이다. 즉 7월부터 변경된 보험금 지급 기준을 소급 적용토록 행정지도를 나서는 방안을 고려중인 것으로 전해졌다.

기존 약관을 변경하려면 ‘약관변경 명령권’을 발동해야 하지만 금융당국이 지금까지 명령권을 발동한 전례가 없다. 기존 약관은 그대로 두되, 특정 시점의 보험사고 발생 건부터 새 지급 기준을 적용하는 ‘절충안’을 고려하는 것은 이 때문이다. 과거 ‘후유장애 보험금’ 지급도 이런 방식으로 소급 적용한 사례가 있다. 다만 이는 나중에 보험금 지급 소송이 벌어졌을 때 법적인 효력은 없어 한계점이 있다. 금감원 관계자는 “구체적인 약관 변경 방안이나 소급 적용 방안 등은 아직 확정되지 않았다”고 말했다.