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실손보험금 청구, 병원이 알아서 해준다

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  • 권화순 기자
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  • 2015.12.16 10:15
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[2016 경제정책방향] 환자 대신 병원이 보험사에 보험금 청구 '보험업법' 개정

실손의료보험에 가입한 환자는 이르면 내년부터 직접 보험사에 보험금을 청구하지 않아도 된다. 소비자 편익 증대 차원에서 병원이 보험사에 보험금을 바로 청구할 수 있도록 보험업법이 개정된다.

이에 따라 청구절차의 번거로움으로 소액 보험금을 청구하지 않았던 보험가입자도 보험금을 쉽게 받을 수 있게 된다.

16일 정부의 '2016년 경제정책방향'에 따르면 의료기관이 환자의 진료비 내역을 보험사에 직접 보낼 수 있도록 보험업법이 개정된다.

지금까지는 실손보험에 가입한 환자가 보험금을 받으려면 먼저 병원에 치료비를 모두 낸 뒤 진료비 영수증 등 진료기록 사본, 보험금 청구서, 신분증 및 사본, 각종 정보이용 동의서 등을 우편이나 팩스로 보험사에 직접 제출해야 했다.

하지만 보험업법이 개정되면 보험 가입자가 동의할 경우 병원이 직접 진료기록을 보험사에 보내 보험금을 받게 된다. 가입자는 복잡한 청구 절차를 거칠 필요가 없게 되는 것이다. 보험금 지급 청구 절차가 간소화되면 소액 진료비 청구 건수가 크게 늘어날 것으로 예상된다.

보험연구원이 성인 1200명을 대상으로 실시한 보험금 미청구 조사에 따르면, 1만원 이하 외래진료비에 대한 미청구 건수 비율이 51.4%에 달했다. 소액 진료비에 대해서는 보험가입자 절반 이상이 보험금 청구를 포기한 것이다. 8000원 이하의 약 처방도 49.5%가 보험금을 청구하지 않았다.

치료비가 소액이거나, 진단서 발급 비용 지출 부담이 커서, 번거로운 청구절차 등의 이유로 소액 보험금을 청구하지 않은 경우가 빈번했던 것이다.

보험금 청구 절차가 복잡했던 것은 '의료법 21조'의 '진료기록은 제3자에게 제공이 금지된다'는 조항 때문이었다. 시행령에 예외 규정이 있지만 '제3자'는 개인으로 국한됐다. 보험사는 개인이 아닌 법인이기 때문에 현행법상 진료기록을 병원으로부터 직접 받을 수 없었다. 내년에 '특례법'인 보험업법이 개정되면 법적인 문제가 한번에 해결되는 셈이다.

일부 보험사는 실손보험 청구절차 간소화에 대비해 시스템을 구축하고 있다. 손해보험사 1위인 삼성화재는 핀테크 기업 '지앤넷'과 업무협약을 맺고 청구절차 간소화를 위한 시스템을 도입할 예정이다.



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