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비급여 수술하는 파격 '文케어', 실손보험 정상화 길 열리나

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  • 전혜영 기자
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  • 2017.08.09 15:08
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[건강보험 전면급여화]실손보험료 인상 주범, 비급여 손질…손해율 개선 및 보험료 인하 기대

비급여 수술하는 파격 '文케어', 실손보험 정상화 길 열리나
정부가 미용, 성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 급여로 전환하는 파격적인 건강보험 정책을 추진키로 하면서 그동안 애물단지 취급을 받던 실손의료보험(이하 실손보험)도 정상화의 길로 들어설지 주목된다. 정부가 보험업계의 숙원이던 비급여 관리 체계를 마련함에 따라 실손보험료 인상을 둘러싼 갈등도 종지부를 찍을 전망이다.

이날 정부의 대책에는 본지가 제안한 내용들이 대부분 채택돼 담겼다. 앞서 본지는 8회에 걸쳐 국민건강을 위협하는 건강보험 비급여 문제를 집중 분석하고 해결책으로 비급여의 급여화와 본인부담금 차등화 등을 제시했다.(☞관련기사 가격비교 안 되는거 없는데 의료비는 왜 안 되나)

◇비급여 관리 숙원 푼 보험업계, 실손보험료 인하될 듯=현재 약 3500만명이 가입해 제2의 건강보험으로 불리는 실손보험은 받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율인 손해율이 높아 보험사가 팔수록 적자를 보고 있는 대표적인 상품이다.

보험사들은 실손보험 손해율 급등의 원인이 비급여라고 지적해왔다. 건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료는 정부의 관리 사각지대에 놓여 기준도 없고 가격도 천차만별이다. 실손보험료가 지난 2년간 매년 20% 남짓 급등한 근본 원인은 비급여 의료비 확대 때문이라는 것이 보험업계의 주장이다. 실제로 2009~2013년 연평균 의료비 증가율은 7.7%였는데 이 가운데 급여 의료비 증가율은 6.7%에 그친 반면 비급여 의료비는 10.2%에 달했다.

업계에서는 해묵은 과제인 비급여의 급여화를 시작했다는 것만으로 파격적인 정책이라고 입을 모은다. 보험업계 한 관계자는 "그동안 실손보험 정상화 대책이 발표될 때마다 비급여에 관한 내용은 빠졌거나 포함됐더라도 제대로 이행되지 않은 경우가 많았다"며 "비급여를 급여로 전환하는 것을 골자로 한 정책이 처음으로 나왔다는 것만으로도 의미가 크다"고 말했다.

보험사들은 이번 정책으로 현재 120%대인 실손보험 손해율이 100% 밑으로 떨어지면 보험료가 자연스럽게 인하될 것으로 내다봤다. 보험업계 다른 관계자는 "정부가 비급여를 급여화하겠다고 발표한 것은 급여, 비급여를 포함한 전체 의료비를 정부 주도하에 총괄적으로 관리하겠다는 것"이라며 "급여화 과정을 통해 비급여를 제도권의 영역으로 편입하는 것은 국민 의료비 부담을 경감 하는데 효과가 클 것이고 실손보험료 인하로도 이어질 것"이라고 말했다.

특히 비급여를 급여화하는 과정에서 비급여 항목에 대한 명칭, 코드가 표준화되고 진료지침이나 가격 등이 마련돼 의료시장의 투명성이 높아지고 의료진과 환자 간 정보 비대칭성도 개선될 것으로 보인다. 보험업계 관계자는 "전에 없던 예비급여와 선별급여 도입은 의료기관별로 크게 다르고 과잉 여부를 확인하기 어려웠던 비급여 진료에 대한 관리가 가능해져 무분별한 의료쇼핑 관행이 사라지고 환자 본인 부담도 크게 줄어들게 될 것"이라고 말했다.

◇'제2의 도수치료' 사라지나…풍선효과 방지 관건=업계에서는 현재 비급여 진료가 급여로 전환되더라도 의료기관의 비급여 풍선효과를 막지 못하면 큰 구멍이 생긴다고 지적한다.

풍선효과란 비급여 항목이 급여로 전환돼 수익이 줄어드는 부분을 보전하기 위해 의료기관이 새로운 비급여 항목을 만드는 것이다. 실제로 2013~2014년에 4대 중증질환 관련 125개 항목을 급여화했지만 2014년 4대 중증질환의 보장률은 77.7%로 2012년과 같은 수준이었다. 선택진료비 항목은 줄어든 반면 주사료, 처치·수술료, 영상진단·방사선치료료 등 나머지 비급여 비용이 모두 증가했기 때문이다.

정부는 이 같은 풍선 효과를 막기 위해 신포괄수가제 적용 의료기관을 대폭 확대하고 신의료기술평가를 통과한 항목이 새로운 비급여가 되지 않도록 최대한 급여 또는 예비급여로 편입되도록 할 방침이다.

보험업계 관계자는 "의료기관이 비급여를 과잉진료 수단으로 악용하지 않도록 급여 수가를 현실적으로 인상해가면서 비급여 관리체계를 만들어 간다면 풍선효과는 크지 않을 것"이라고 말했다.



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