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'사각지대' 비급여 진료비..실손보험료 20%인상 폭탄으로

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  • 권화순 기자
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  • 2015.02.12 07:30
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정부·정치권 실손보험 정상화 추진...비급여 진료비 '관리사각' 지대

'사각지대' 비급여 진료비..실손보험료 20%인상 폭탄으로
정부와 정치권이 보험업법개정을 통해 실손의료보험(실손보험) 지급심사를 전문기관에 위탁하는 방안을 추진 중이다. 실손보험은 건강보험으로 해결이 안 되는 병원비(급여 본인부담금·비급여 부담금)를 보장하는데, 국민 2명 중 1사람이 가입할 정도로 서민생활과 밀접하다. 하지만 건강보험 대비 보험금 지급 심사는 허술하다.

실손보험이 보장하는 비급여 진료비는 해마다 증가 추세다. 진료비가 병·의원 자율적으로 정해지는 탓에 과잉진료가 빈번하다는 지적이다. 또 병원별로 진료비도 천차만별이다. 손보사들은 손해율 악화를 이유로 연초 보험료를 두 자릿수 이상 크게 올렸다. 결국 부담은 소비자에게 전가됐다는 설명이다.

◇20%까지 인상 폭탄…자기부담 2배로=올초 손해보험사는 실손보험료를 5년여 만에 인상했다. 손보사 업계 1위인 삼성화재는 보험료를 평균 17.9% 올렸다. 동부화재와 메리츠화재, LIG손보도 15% 이상 보험료를 일제히 인상했다. 실손보험 판매 기간이 짧은 농협손보나 판매 실적이 미미한 일부 보험사를 제외하면 모두 10% 이상 보험료를 올린 것이다.

금융당국은 지난 5년동안 실손보험료 인상을 사실상 억제해 왔다. 실손보험은 지난 2009년 표준화(자기 부담 10% 이상)됐는데, 상품판매 이후 최소 5년간 통계치를 축적해 보험료에 반영토록 한 것이다.

이 기간 보험금 지급액은 눈덩이처럼 불었는데 보험료는 제자리 걸음을 했다. 결국 손해율(받은 보험료 대비 나간 보험금)이 대형사 평균 130%(지난해 10월 기준)가 넘어섰다. 일부 대형 손보사는 160%를 웃돌았다. 받은 보험료 대비 나간 보험금이 1.6배로 볼 수 있다.

금융당국은 실손보험의 손해율이 비정상적으로 치솟자 자기부담금을 2배로 올렸다. 예컨대 진료비(급여 본인부담금과 비급여 부담금)가 100만원이 나왔을 경우 종전에는 보험가입자 본인이 내야하는 금액이 10만원이었다면 앞으로는 20만원을 내야 한다. 대신 보험료는 일정 수준 떨어진다.

◇MRI 진료비 병원별로 2배 차이..비급여 진료비 천차만별=보험업계는 근본적인 문제 해결을 위해 비급여 진료비에 대한 전문기관의 관리가 필요하다고 주장했다.

실손보험이 보장하는 비급여 진료비는 사실상 병·의원이 자율적으로 책정한다. 반면 건강보험이 보장하는 급여 진료비는 건강보험심사평가원(심평원)이 보험금 지급 심사를 하기 때문에 과잉진료가 상대적으로 덜 이뤄진다.

또 병원에서는 환자에서 실손보험 가입 여부를 묻고 "어차피 치료비는 보험사가 지급한다"면서 과잉진료를 부추긴다는 것. 또한 비급여 항목은 명칭·코드·가격·진료량·진료비세무내역서 등이 의료기관별로 다르다. 같은 진료에 대해서도 병원별로 진료비가 천차만별이다.

실제 MRI진단료(뇌·심평원·1월, 상급종합병원 기준)는 병원별로 48만원~73만원으로 25만이나 차이가 났다. 또 치과임플란트는 80만원에서 400만원까지 벌어졌으며, 상급병실료 차액(1인실 기준)은 최소 10만원~최대 44만900원으로 4배 가량 차이가 났다.

보험업계 관계자는 "자동차보험과 마찬가지로 실손보험도 심평원이 보험금 지급 심사를 하면 병원의 과잉·부당진료가 많이 줄고 진료비도 표준화 될 수 있다"면서 "비급여 진료비가 관리되면 보험 비가입자도 혜택이 돌아간다"고 설명했다.



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