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"한번에 600만원" 백내장수술 보험금에 놀란 보험사

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  • 권화순 기자
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  • 2019.06.10 05:45
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대형 손보사, 月 60억~100억 지급, 실손보험 단일 질병으론 최고액..약관개정후 렌즈가격은 낮추고 검사료 10배 부풀린 사례도

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실손의료보험에서 보장하는 백내장수술 보험금 청구가 올 들어 급증세를 보여 보험업계에 비상이 걸렸다. 백내장수술을 하면서 시력교정 목적으로 다초점렌즈를 삽입하는 경우가 많은데 2016년 실손보험 표준약관이 개정된 이후 보장에서 제외된 렌즈 가격은 크게 떨어진 반면 수술전 시행하는 각종 검사료가 10배 가량 불어난 결과로 풀이된다. 수술 1건당 총비용이 대형병원은 200만원이지만 일부 병의원급에서 600만원을 넘어 경우가 있어 ‘관리의 사각지대’가 생겼다는 견해도 나온다.

9일 보험업계에 따르면 보험사들은 최근 실손보험이 보장하는 비급여 진료인 백내장수술 보험금과 관련해 태스크포스(TF)를 꾸려 실태 파악에 나섰다. 업계는 백내장수술 보험금 지급규모와 수술을 많이 한 병원 명단을 취합 중이다. 금융감독원 보험사기대응단은 보험사기 가능성이 있는지 가리기 위해 사전조사에 들어갔다.

백내장수술로 나가는 실손보험금은 지난해말부터 최근까지 급격히 늘어났다. 보유계약이 많은 삼성화재와 현대해상 등 주요 손해보험사는 회사별로 한달에 60억원~100억원 가량 나갔다. 생명보험사 1위사인 삼성생명도 다달이 40억원 가량 지급하는 것으로 전해졌다.

병·의원 진료비를 보장하는 실손보험에서 단일질병으로 이렇게 많은 보험금이 나가는 것은 이례적이다. 한 보험업계 관계자는 “실손보험은 질병코드 표준화가 안 돼 보험사들이 일일이 수작업으로 영수증 확인을 하고 있다”며 “정확하진 않지만 2016년보다 지급 규모가 2~3배 늘어난 것으로 파악된다”고 말했다.

백내장은 수정체가 혼탁해져 물체가 겹쳐 보이는 질환이다. 지난해 말부터 강남 안과병원을 중심으로 수술건수가 ‘붐’처럼 늘어 병·의원급의 일부 병원의 경우 과거 1~2건에 불과했던 수술이 최근 20건으로 증가했다는 게 보험사들의 설명이다. 병원들이 실손보험에 가입했는지 여부를 확인한 뒤 백내장수술을 하면서 다초점렌즈를 삽입해 시력교정까지 해 준다는 것이다.

문제는 들쭉날쭉한 진료비다. 시력교정용 다초점렌즈가 실손보험의 보장 대상인지 여부가 논란이 되자, 금감원은 2016년 표준약관을 개정해 보장 대상에서 제외했다. 다만 약관이 모호한 이전 계약은 종전대로 렌즈 가격도 보장해야 한다. 일부 안과병원들은 2016년 이후 다초점렌즈 비용을 50만원으로 낮추는 대신 수술 전 시행하는 2~3가지의 검사비를 300만~500만원 대로 과거보다 10배 가량 올린 것으로 파악된다.

업계 관계자는 “시력을 교정해 준다며 환자를 끌어들인 뒤 검사료를 부풀리는 식으로 건당 600만원 이상의 진료비를 받는다”며 “과잉진료가 적은 대학병원에서 똑같은 수술이 200만원 정도라 가격이 천차만별인 셈”이라고 말했다



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