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심평원에 수백억 내고도 못잡는 車보험 과잉진료

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  • 전혜영 기자
  • 2019.10.14 04:15
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보험업계, 심평원에 매년 150억 주고도 보험금 조정률 떨어져 '속앓이'…최근 세부심사기준 제정권 부여, 과잉진료 잡을지 관심

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자동차보험 만성적자로 몸살을 앓고 있는 손해보험업계가 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 매년 수백억원의 비용을 지급하고도 과잉진료를 잡지 못해 ‘속앓이’를 하고 있다. 심평원은 진료비 심사기준에 대한 법적 근거가 미비해 적극적으로 나설 수 없다는 입장인데 심평원에 세부 심사기준 제정권이 부여되면서 제 기능을 찾을 수 있을지 주목된다.

10일 정부와 보험업계에 따르면 국토교통부는 최근 심평원에 자동차보험 진료수가 심사위원회를 설치하고 진료수가 심사지침 설정권한을 부여하는 내용을 골자로 한 ‘자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정’ 일부 개정안을 행정예고했다.

교통사고가 발생해 보험사가 보험금을 지급해야 할 경우 국토교통부장관이 고시한 ‘자동차보험진료수가 기준’에 따라 얼마를 지급할 지가 결정된다. 2013년 이전에는 보험회사가 의료기관 등과 자동차보험수가분쟁심의회(자보심의회)를 구성해 진료수가에 대한 적정성을 심사했으나 이후 심평원으로 이관됐다. 보험사들은 해당 업무를 위해 심평원에 매년 약 150억원 가량의 비용을 분담금으로 내고 있다.

문제는 보험사가 매년 거액의 비용을 부담하는데도 불구하고 심평원의 보험금 지급 조정 비율은 오히려 더 떨어지고 있다는 점이다. 대형사인 A사 기준 2013년 이전 6년 평균 보험금 조정률 7.5%였으나 2013년 이후 최근 4년 평균은 3.6%로 절반 수준에 그쳤다. 과잉진료 등으로 인한 보험금 조정이 보험사가 직접 심사할 때보다 심평원으로 업무를 이관한 후 더 줄었다는 의미다.

보험업계 한 관계자는 “매년 막대한 비용을 부담하면서 자체적으로 할 때보다 더 공정한 심사를 기대했지만 오히려 보험금 지급 심사가 느슨해져 조정 비율이 줄었다”며 “심평원에 맡기지 않고 직접 하고 싶지만 법률상 심평원에 맡길 수밖에 없게 바뀌어서 답답하다”고 말했다.

자동차보험의 경우 최근 경상환자의 한방진료비가 급증해 받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율인 손해율이 급격히 나빠지고 있다. 전체 교통사고 환자의 95%가 3주 미만의 치료를 요하는 경상자로 과잉진료가 의심됨에도 보험금 지급 조정이 이뤄지지 않아 문제가 크다는 게 손보업계의 시각이다. 특히 경상자 중 60% 이상은 한방 진료를 선호하는 것으로 나타났다.

심평원 측은 그간 심사기준을 마련할 근거가 없어 조정에 소극적일 수밖에 없다는 입장이었다. 의료기관에서 보험금 삭감 등의 이유를 대라고 했을 때 마땅한 법적 근거가 없었던 것이다. 그러나 심평원이 세부심사 기준을 제정할 수 있게 되면서 과잉진료에 대한 구체적인 기준이 마련될 것으로 보인다. 보험업계 다른 관계자는 “예를 들면 첩약 처방은 어느 정도가 적정하고 입원은 어느 정도는 과잉으로 봐야 한다는 식의 세부 심사기준이 마련되면 주먹구구식의 과잉진료도 줄어들고 심사를 통한 조정도 원활히 이뤄질 것”이라며 “심평원도 보다 공정하게 심사할 수 있을 것”이라고 말했다.



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