'암vs경계성종양'…진단 받을 때 암이어야 보험금 받는다

보험에 가입할 당시 암으로 분류된 질병에 걸렸더라도 진단을 받을 때 경계성 종양으로 변경됐다면 이달부터 일반 암 보험금을 받을 수 없다. 보험금을 지급할 때 보험 계약 체결 시점이 아닌 진단 시점을 기준으로 암에 해당하는지 여부를 판단하기로 약관이 바뀌었기 때문이다.


16일 금융당국 및 보험업계에 따르면 보험회사들은 이달부터 오는 6월까지 보험상품을 일제히 개정하면서 암보험 약관에 암 해당 여부를 판단하는 기준을 진단 시점이라고 명시했거나 할 예정이다. 금융감독원은 보험사들이 한국표준질병·사인분류(이하 표준질병분류)를 적용한 암보험 등의 약관에서 질병 판단 기준을 명확하게 하지 않아 민원과 분쟁이 끊이지 않는다고 보고 약관 변경을 권고했다.

기존 암보험 약관에는 ‘암은 한국표준질병·사인분류에서 정한 질병을 말한다’고 돼 있고, 해당 질병이 나열돼 있다. 문제는 표준질병분류가 의료기술 발달 등에 따라 수시로 개정된다는 데 있다. 보험에 가입할 때는 어떤 질병이 악성 종양 즉, 암으로 분류됐는데 실제로 가입자가 진단을 받을 때는 경계성 종양으로 분류가 변경되거나 반대로 보험 계약을 체결할 때는 경계성 종양이었지만 진단 시에는 암으로 분류가 바뀌는 경우가 생기는 것이다.

경계성 종양은 암은 아니지만 앞으로 암으로 전이될 가능성이 있는 일종의 ‘유사암’이다. 보험금이 통상 일반암의 10~30% 수준이라 경계성 종양으로 진단을 받으면 보험금이 확 줄어든다.이는 분쟁이나 민원의 원인이 돼 왔다.

보험사들은 약관을 바꾸면서 ‘암 해당 여부는 가입자가 진단을 받은 시점의 표준질병분류에 따라 판단한다’는 점을 명시했다. 또 ‘진단 당시에 암에 해당한다면 이후 표준질병분류가 바뀌더라도 약관에서 보장하는 질병에 해당하는 지 여부를 다시 판단하지 않는다’는 점도 추가했다. 보험계약 체결 시점과 진단 시점 사이에 암 분류 기준이 바뀔 경우 어느 시점을 기준으로 판단할 지가 명확해져 관련 분쟁이 줄어들 것으로 보인다.


보험업계 관계자는 “기존에는 분쟁이 발생하면 암 해당 여부를 판단하는 시점이 소비자 편의에 따라 고무줄처럼 왔다 갔다 해 혼선이 많았다”며 “업권 전체에 통일된 기준이 나오고 약관에도 모두 반영될 것이기 때문에 관련 분쟁이 많이 줄어들 것”이라고 말했다.

다만 기존 암보험 가입자들은 기존 약관에 따라 보장을 받을 것으로 보인다. 법원이나 금감원 분쟁조정위원회 등에서는 표준질병분류가 개정돼 암의 범위가 확대됐다면 암으로 추가 보장을 하고, 반대로 암의 범위에서 제외된 경우에도 보험계약 체결 시의 기준에 따라 여전히 암으로 보장된다고 약관 해석을 해왔다.