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환절기 '불청객' 뇌출혈, 보험 있어도 보상 안된다고?

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  • 전혜영 기자
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  • 2020.10.24 11:29
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[전기자와 보아요]

[편집자주] '보험, 아는만큼 요긴하다'(보아요)는 머니투데이가 국내 보험 전문가들의 도움을 받아 다양한 보험 정보와 상식을 알려드리는 코너입니다. 알수록 힘이 되는 요긴한 보험이야기, 함께 하시죠.
환절기 '불청객' 뇌출혈, 보험 있어도 보상 안된다고?
#평소 출근하기 전에 아침 운동을 하는 40대 직장인 김정수씨(가명)는 날씨가 추워진 후 운동을 하고 나면 자주 두통을 느끼고 가끔은 마비 증상도 생겼다. 최근 건강검진에서 고혈압 판정을 받고 의사로부터 추운 날씨엔 뇌출혈 위험이 높으니 격한 운동을 자제하라는 말을 들은 터라 더욱 신경이 쓰였다. 다행히 김씨는 부모님 모두 뇌출혈로 쓰러졌던 가족력을 고려해 일찌감치 뇌혈관질환을 보장하는 보험에 가입해 놓았기 때문에 그나마 마음이 놓였다.

요즘 같이 일교차가 10도 이상 벌어지는 환절기에는 뇌혈관질환 발생 가능성이 높아진다. 보건복지부 통계에 따르면 뇌출혈 환자는 매년 추위가 시작되는 10월 말부터 11월 초부터 숫자가 급증해 12월에 정점을 찍는다.

대표적인 뇌혈관질환인 뇌졸중은 크게 뇌혈관이 터지는 뇌출혈과 뇌혈관이 좁아지거나 막히는 뇌경색으로 나뉜다. 만약 김씨처럼 뇌출혈에 대비해 보험에 미리 가입했다면 무조건 보장받을 수 있는 걸까.

결론부터 말하면 아닐 수도 있다. 뇌출혈은 진단이나 원인에 따라서 보험금 지급여부가 달라질 수 있기 때문이다.

뇌출혈은 발생 원인에 따라 신체 내부의 원인으로 발생하는 외상성뇌출혈(상해)과 사고, 외력과 같은 신체의 외부요인에 의해 발생하는 자발성뇌출혈(질병)로 분류된다.

통상 보험약관에서 정한 뇌출혈 분류표에는 외상성 내출혈의 경우 진단비 지급 대상에 포함되지 않는다. 보험사에서 보장하는 자발성 뇌출혈의 의료질병코드는 △거미막하출혈(I60) △뇌내출혈(I61) △기타 비외상성 머리내 출혈(I62) 등 3가지 항목이다. 반면 외상성 내출혈은 S06 코드로 차이가 있다.

이를 구분하기 위해서는 담당 주치의 소견과 뇌 정밀검사(CT, MRI, 뇌혈관조영술)를 통한 검사결과를 근거로 보험금을 청구해야 약관대로 보험금을 지급 받을 수 있다.

예를 들어 평소 고혈압이 있던 40대 남성 김성진씨(가명)는 퇴근 후 조깅을 하다가 갑자기 쓰러지면서 머리를 땅에 부딪혔다. 정신을 잃고 응급실에 실려간 김씨는 검사를 통해 뇌출혈 진단을 받고 의식을 되찾은 후 보험사에 보험금을 청구했다. 이후 김씨는 보험사로부터 추가 확인 절차가 필요하다는 답변을 받았다. 뇌출혈로 쓰러진 후에 머리를 땅에 부딪힌 것인지, 머리를 부딪혀 뇌출혈이 발생한 것인지 인과관계를 명확히 해야 한다는 이유에서다.

김씨는 담당 주치의에게 정밀 검사를 요청해 각종 뇌 정밀검사를 거쳐 당시 출혈부위가 외상의 흔적이 있는 부위와 다른 것으로 확인됐다. 김씨는 담당 주치의로부터 뇌출혈과 외상과는 인과관계가 없고, 뇌출혈이 먼저 발생해 외상을 입었다는 소견을 함께 제출해 뇌출혈 진단비를 받을 수 있었다.

김씨의 사례와는 반대로 뇌출혈로 인해 쓰러지지 않았는데 두개골 골절로 인해 뇌출혈이 발생해 상·하반신 마비가 된 사례도 있었다. 이 경우에는 자발성 뇌출혈이 아니기 때문에 뇌출혈로 인한 보험금 지급은 안 됐다. 다만 담당 주치의의 소견을 받아 후유장해로 인정받을 수 있다.

또 하나 유의할 점이 있다. 뇌출혈 보장을 담보로 보험에 가입하기 전에 고혈압으로 투약 처방을 받은 병력이 있다면 이를 반드시 계약 전 알릴 사항에 명시해야 한다. 고혈압과 뇌출혈엔 중대한 인과관계가 있다고 보기 때문이다.

실제로 고혈압 약을 처방 받은 후 몇 년 지나 보험에 가입했다가 뇌출혈로 입원해 보험금을 청구한 경우, 보험금 지급을 거절당한 후 계약 해지 통보를 받은 경우도 있다. 계약 전에 보험사에 투약처방을 알리지 않았기 때문이다.

한화생명 관계자는 “뇌출혈을 비롯한 뇌혈관질환은 사망률도 높고 후유증도 크기 때문에 사전 예방이 무엇보다 중요하다”며 “뇌출혈로 보험금을 청구할 때는 발생 원인이 질병인지 상해인지 명확하게 구분돼야 문제의 소지가 없다”고 말했다.



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