"실손보험 2000만원 타 가"…보험금 절반 빼가는 상위 10%

실손의료보험(이하 실손보험) 보험금의 절반은 의료기관을 자주 이용하는 상위 10%가 타가는 것으로 나타났다. 실손보험 가입자의 80~90%는 1년에 한번도 보험금을 청구하지 않거나 소액을 청구하고도 보험금이 크게 오르고 있어 보험료 차등제 도입이 시급하다는 지적이다.

보험연구원은 6일 "일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수의 가입자에게 보험료 부담이 전가되고 있다"고 밝혔다.

보험연구원에 따르면 입원 치료의 경우 전체 실손보험 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자다. 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준이다.


전체 청구자의 상위 1%는 연평균 2000만원의 보험금을 받아 전체 지급보험금의 15%를 차지했다. 상위 10%는 600만원을 수령해 전체의 절반 가량인 48.5%를 기록했다.

통원 치료는 전체 가입자의 80% 이상이 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자다. 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다. 전체 청구자의 상위 1%는 연평균 500만원을 타 전체 지급보험금의 13%를, 상위 10%는 140만원씩 수령해 48.5%를 차지했다. 입·통원 모두 상위 10%의 가입자가 전체보험금의 절반을 받아가는 것이다.

소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손보험뿐 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다는 지적이다. 지난해 통원 진료일수 상위 10명이 납입한 국민건강보험료는 1218만원에 불과하지만 투입된 건강보험재정(급여 공단부담금)은 20배가 넘는 총 3억5624만원으로 집계됐다.


또 실손보험금 청구는 주로 의원급의 비급여 진료비에 집중됐다. 올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1530억원 규모로 2017년 상반기(6417억원)보다 79.7% 급증했다.

실손보험 청구금액에서 특히 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중됐다. 도수치료 등 근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높은 비중을 차지했다.

최근 실손보험 청구금액에서 비급여 진료 비중이 가장 높은 질환인 안과(82.2%)에서는 백내장의 청구가 빠르게 증가했다. 백내장은 안과 질환 청구금액의 78.7%를 차지하고, 전체 의료기관 중에 의원이 89.6%로 나타났다. 백내장 수술에 사용되는 조절성 인공수정체는 상위 청구 항목 중 5위다.

보험연구원의 정성희 연구위원·문혜정 연구원은 " 현재 실손의료보험에서 무사고자 할인제도를 운영하고 있지만 손해율이 지속적으로 악화되고 있는 상황을 보면 할인제도만으로는 의료쇼핑·과잉의료 등을 방지하는데 한계가 있다"고 말했다.

이들은 "실손보험 가입자의 보험료 부담에 대한 형평성과 비급여에 대한 비용 의식을 제고하기 위해 가입자의 개별 비급여 의료이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다"고 덧붙였다.