교통사고 경상환자, 진단서 없이 3주 이상 진료 못받는다

교통사고 경상환자들이 진단서 없이 3주 이상 장기 진료를 받지 못하는 방안이 추진된다. 또 경상환자는 본인의 과실만큼 보험금을 제하고 주는 방안도 검토된다.


보험연구원은 22일 이 같은 내용을 담은 '합리적인 치료관행 정립을 위한 자동차보험 공청회'를 온라인으로 개최했다.

이번 자동차보험 제도 개선의 핵심은 경상환자의 과잉진료 억제다. 일부 경상환자의 과잉진료로 인해 자동차보험료가 인상되고 사회적인 불만이 커지는 것을 막자는 취지다.

전용식 보험연구원 선임연구위원은 "상해등급 12, 13, 14급인 경상환자에게 지급된 진료비는 2014년 3455억원에서 2020년 1조원 내외로 증가했다"며 "일부 경상환자의 과잉진료가 확대된 것"이라고 분석했다.

전 위원은 경상환자의 과잉진료 억제 방안으로 △2013년 시행된 진료비심사청구일원화의 효과성 검토 △3주 이상의 진료를 원하는 경상환자에 대해 진단서 제출 의무화 △경상환자 대인배상 2 진료비 과실상계 등을 제안했다.


우선 진료비심사청구일원화 시행 이후 통원 환자 증가율은 시행 전(2007~2012년) 11.5%에서 시행 후(2014~2019년) 3.9%로 낮아진 반면 진료비 증가율은 도입 전 0.4%에서 도입 후 10.0%로 10배 이상 높아졌다.

전 위원은 "경상환자의 1인당 진료비는 2014년 33만원에서 2019년 65만원으로 두 배 증가했다"며 "이로 인해 보험료 인상 압력이 확대됐다"고 말했다.

2019년 기준, 경상환자의 95%는 최대 두 가지 종별 의료기관에서 평균 8.1일 진료를 받는 반면(평균 진료비 58만 원) 5%는 최소 세 가지 이상의 종별 의료기관에서 평균 29.5일의 진료(경상환자 진료비 대비 14.2%, 평균 진료비 192만 원)를 받았다.

전 위원은 "일부 경상환자의 과잉진료로 과실비율이 높은 가해자들의 민원도 많아지고 있다"며 "합의금이 과도하다는 민원과 상해가 없어 보이는 피해자가 치료를 요구한다는 민원이 다수"라고 말했다.

이에 따라 경상환자가 통상의 진료 기간인 3주를 초과해 진료 받기를 원할 경우, 진단서 제출을 의무화하는 방안이 제안됐다. 3주 이상의 진료를 받는 경상환자는 평균 약 5% 내외로 추산된다.

전 위원은 "경상환자의 경우 상해 입증이나 회복 여부 확인 없이 주관적 통증 호소만으로 제한 없이 진료를 받을 수 있다"며 "이로 인한 일부 경상환자들의 과잉진료 유인을 억제할 수 있을 것"이라고 말했다.

해외에서도 경상환자의 진료기간에 제한을 둔다. 캐나다는 경상환자의 진료기간을 12주로 제한하고, 영국은 합의 과정에 진단서 의무화를 추진하고 있다. 일본은 진단서가 없으면 보험금을 지급하지 않고, 스페인과 이탈리아는 경미상해를 의학적으로 입증해야 보험금을 지한다.

또 '대인배상 1' 보험금 한도(상해등급 12급 120만원, 14급 50만원)를 초과하는 경상환자 진료비를 '대인배상 2'에서 과실상계 즉, 과실만큼 제하고, 과실상계로 부족한 진료비는 자기신체사고 담보에서 부담하는 방안도 논의됐다. 현행 대인배상은 과실비율이 1~99%일 경우, 실제 진료비가 과실상계 금액보다 크더라도 진료비 전액을 지급한다. 이 때문에 과실비율이 높은 경상환자들이 보상성 진료를 많이 받는다는 분석이다.

전 위원은 "경상환자 대인배상 2 진료비 과실상계는 일부 경상환자들에게는 건강보험의 자기부담금과 같은 역할을 하여 과잉진료를 억제할 것"이라고 말했다.

김태현 금융위원회 사무처장은 공청회 축사를 통해 "과거에는 차량과 보행인의 사고로 인한 중상해 환자가 많았지만 지금은 차량과 차량의 경미한 충돌 사고로 인한 경상환자가 대부분"이라며 "일부 경상환자들의 과잉진료로 인한 선량한 운전자의 비용분담을 줄이기 위해서 경상환자에 대한 합리적인 치료비 보상 방안이 필요하다"고 말했다.