[단독]"백내장 수술비 못 줘"…'의료자문' 남용 보험사에 칼 뺐다

금융당국이 실손의료보험금 지급 심사 의료자문을 두고 보험사 임원들을 소집한다. 최근 백내장 수술 관련 보험금 지급 심사를 보험사들이 강화하면서 피해를 입었다는 소비자 민원이 급증하고 있어서다. 지난 달 중순 의료자문 남용 경고 공문을 보험사들에게 발송한데 이어 이번주엔 보험사 임원들을 소집해 재차 단속에 들어가는 모습이다.

1일 금융업계에 따르면 금융감독원은 2일 오후 11개 보험회사를 대상으로 '백내장 수술 관련 소비자 피해 방지를 위한 실손보험 담당 임원간담회'를 진행한다. 형식은 간담회로 명명됐지만 사실상 당국이 소비자 피해를 방지하기 위해 창구지도에 나선 것이라고 볼 수 있다.


구체적으로 손해보험사 9개사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재·한화손해보험·롯데손해보험·흥국손해보험·MG손해보험)사 생명보험사 2개사(삼성생명·한화생명) 임원들이 보험업계 대표로 참석할 예정이다.

최근 백내장 수술 관련 보험금 지급 심사가 강화되면서 불필요하게 과도한 의료자문이 실시, 관련 민원 급증과 소비자 피해가 우려된다는 것이 금융당국의 입장이다.

이날 간담회도 의료자문 남용으로 인한 선의의 소비자 피해를 방지하고 보험업계의 자구노력을 당부하기 위한 목적이다. 금감원은 지난달 중순에도 보험사들에게 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 보냈었다.


의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료기관에 소속된 전문의 등에게 의학적 소견을 구하는 행위다. 보험금 지급 판단이 애매할 경우 보험사들이 활용한다.

올해 4월부터 실손보험금 지급 심사 강화 방안이 마련되고 실손보험 누수의 가장 큰 원인 중 하나로 지목되고 있는 과잉진료에 의한 백내장 수술 실손보험 기준이 정비될 것이란 소식이 퍼지면서 일부 안과들이 실손보험 가입 고객 대상 백내장 수술 '절판마케팅'을 3월 말까지 공격적으로 진행했었다. 지난 1월부터 3월11일까지 손보사들이 백내장 수술에 지급한 실손보험금은 2689억원이다. 전체 실손보험금의 12.4%가 백내장 수술에만 지급될 정도였다.

이에 따라 실손보험을 다루는 보험사들은 보험금 지급 지침을 강화했다. 이 과정에서 의료자문 실시 횟수도 크게 증가한 상황이다. 보험사마다 차이가 있지만 일부 보험사는 1분기 의료자문 횟수가 전년 동기 대비 3배 넘게 증가하기도 했다.

아울러 일부 안과 병·의원들의 절판마케팅이 3월말까지 공격적으로 진행됐기 때문에 대부분 보험사들의 실손보험 청구건과 의료자문 의뢰가 4월에 특히 더 증가한 것으로 알려졌다. 4월 의료자문 의뢰 건수가 1분기 전체 건수보다 더 많은 곳도 있었다.

금융당국이 거듭 경고성 메시지를 보내는 것도 최근 백내장 수술 과잉진료를 방지하겠다는 핑계로 보험사들이 지급 해야 하는 보험금을 깎거나 거절하는 용도로 의료자문을 남용·악용하고 있지 않은지 우려하고 있어서다.

실제로 보험사들은 최근 몇년간 실손보험 손해율이 악화되자 의료자문 실시횟수를 늘려가는 추세고, 자연스럽게 부지급률(보험금을 지급하지 않기로 결정한 비율)도 상승하고 있다.

보험사 한 관계자는 "최근 의료자문 건수가 급격히 늘어난 건 백내장 수술 실손보험 청구 건이 4월 들어 몰렸기 때문"이라며 "5월엔 다시 감소하고 있다. 선의의 피해자가 발생할 가능성에 대한 검토도 충분히 하고 있다"고 말했다.