"이러다 아파도 병원 못간다"…건보재정 '7년 시한부'

국민 건강 떠받치는 건보재정, 7년 시한부 위기 "국민건강보험(건보) 재정에 대한 정부 지원이 올해 일몰되지 않습니까? 어떻게 해결하실 겁니까."
"부탁드리겠습니다. 일몰제 관련, 우리 건강보험 법령 개정을 요청드리겠습니다. 정부 지원이 더 늘어나야할거 같습니다."


지난 달 30일, 국회 보건복지위 전체회의. 올해 12월 31일까지 한시적으로 적용되는 건보 정부 지원금 관련 얘기가 짤막하게 나왔다. 이 지원금이 끊기면 당장 내년부터 건보재정이 순식간에 적자로 돌아선다. 이날 회의는 3시간 가량 진행됐지만, 백척간두에 놓인 건보 재정과 관련된 언급은 5분을 채 넘기지 못했다. 보건의료계에서는 "사안의 심각성을 감안하면 너무 가볍게 다뤄진 것 아니냐"는 반응이 나왔다.

전 국민 건강을 책임지는 건보의 붕괴 시간표가 나왔다. 감사원이 최근 발표한 '건강보험 재정관리 실태 결과'에 따르면 '건강보험 적립금'(건보 재정 누적 흑자)은 2029년 완전히 소진되며 2040년에 이르면 예상 누적적자가 국가 1년 예산보다 큰 680조원에 육박하게 된다.

하지만 이 또한 낙관적 시간표라는게 보건의료계 안팎의 목소리다. 이 시간표는 연간 건보수입의 14% 이상을 차지하는 정부 지원금이 내년 이후로도 계속 지원된다는 가정하에 짜여졌다. 일몰제에 따라 올해까지인 정부 지원금이 연장되지 못하면 내년부터 연간 수조원대 건보재정 적자사태가 빚어진다. 법안 개정으로 일몰제를 없애 발등의 불을 끈다해도 정부 지원금과 함께 건보 재정을 지탱하는 양 날개인 건보 수입을 늘리고 싶어도 못늘리게 된다. 내년부터 직장인 건보료율이 사상 처음 7%를 넘어 법정 상한폭 8%에 근접하기 때문이다. 양 날개가 부러져 민간의료보험의 영역이 확대되는 건보 붕괴가 코앞인 셈이다.

9일 머니투데이가 보건복지부 건강보험재정 현황을 분석한 결과와 이종성 국민의힘 의원실 등에 따르면, 건보 정부 지원금이 첫 도입된 2007년부터 지난해 까지 15년간 누적 정부 지원금 규모는 약 94조5000억원인 것으로 파악됐다. 같은 기간 국민 건보료 납입 등을 통한 전체 건보수입 약 648조2000억원의 14.6%에 해당하는 규모다. 이 기간 건보 지출 누적액은 약 723조6000억원이었다.


따라서 2007~2021년 정부 지원금과 건보수입을 합한 전체 건보재정 742조7000억원에서 지출 누적액을 뺀 약 19조1000억원이 건보재정 흑자다. 이 흑자에 2006년 기준 누적 흑자를 더한 결과가 약 20조2000억원이다. 2021년 기준 건보 적립금이 20조2000억원을 유지할 수 있었던 배경이다.

하지만, 이 기간 정부 지원금이 없었다면 전체 건보재정은 적자를 면치 못한다. 정부 지원을 제외하고 건보 수입만으로 재정이 운용됐다면 2007~2021년 누적 적자액은 약 75조4000억원이다. 사실상 75조원 이상이 적자인 셈이다. 건보 적립금 유지는 커녕 전 국민 건강을 책임질 건보 기능 자체가 사라질 규모의 적자다.

이처럼 정부 지원금은 건보재정 운용에 필수적이지만, 별 다른 법 개정이 없다면 올해를 끝으로 사라진다. 지난 15년간 정부 지원금이 없었을 경우 연 평균 건보재정 적자규모는 약 5조원. 내년부터는 수조원대 건보재정 적자 사태가 빚어질 수 있는 것이다.

정부 지원금이 끊기면 당장 가입자가 내야 할 건보료는 얼마나 오르게 될까. 이와 관련, 건강보험공단노조는 건보료를 지금보다 18.6~18.7%까지 인상해야 올해 정부 지원금으로 책정된 10조원 가량을 충당할 수 있다는 추계치를 내놓았다. 전 국민의 월평균 보험료가 2만 원 이상 오른다는 계산이다. 연간 24만원이다.

건보 붕괴 시간표가 나온 가운데, 가장 급하게 꺼야할 불이 정부 지원금 연장인 셈이다. 최악의 경우를 늘 염두에 둬야 하지만, 일단 연장될 가능성이 높다. 정부 한 관계자는 "2007년 5년 한시지원 규정이 제정된 이후로 지금까지 3차례 지원기간 연장이 결정됐다"며 "연장되지 않았을 경우의 반대급부가 막대하다는 점을 감안하면 이번에도 최소한 연장은 될 것"이라고 말했다. 정부 지원금 관련 법률 개정안 5개건도 국회에 계류 중이다.

다만, 급한 불을 끈다고 건보 붕괴 위기가 본질적으로 걷히는 것은 아니다. 현재 정부지원금은 건강보험법상 '해당 연도 건보료 예상 수입액의 20%에 상당하는 금액'이라고 돼 있지만 지난 15년간 연평균 이를 크게 밑도는 14%대 지원에 그쳤다. '상당하는'이라는 불명확한 표현이 법안에 들어간 데다 매년 지원의 기준이 되는 건보 예상 수입액이 과소 추계된 때문인데, 일각에서는 20%를 꽉채워 지원한다 해도 머지않아 건보재정은 적자에 시달릴 것이라는 전망이 나온다. 이를 확대하는 법률 개정안도 계류중이지만, 이는 국가 재정 건전성 전체로 옮아붙을 수 있는 문제다. 사회적 합의가 필요한 일인 셈이다

정부지원금과 함께 건보재정을 지탱하는 또 다른 축인 건보수입 자체의 문제도 시급히 풀어야 한다. 내년부터 직장인 건보료율은 7%를 넘어서게 되는데 법정 상한폭이 8%다. 건보 재정 붕괴 방지와 보장성 확대를 위해선 건보료율 인상이 불가피한데, 이제 더 이상 끌어올릴 여지도 얼마 남지 않은 셈이다. 일각에서는 법정 상한폭을 상향하는 법 개정이 필요하다는 주장도 나온다. 하지만, 이미 국민부담률(GDP에서 세금과 건보·고용보함 등 4대 보험이 차지한 비중) 상승 속도가 경제협력개발기구(OECD) 37개국 중 가장 빠른 상황에서 건보료율 상한폭까지 끌어올리는 일 역시 쉽지 않은 일이다.

게다가 이처럼 건보료율을 끌어올리는 식으로 건보 수입의 비약적 증가를 사실상 기대할 수 없는 상황에서 추가로 어느정도의 비용이 투입돼야 할지 짐작조차 할 수 없는 필수의료 개선 작업까지 시작된다. 결국 일부 의료서비스의 수가를 올리는 대신 일부는 내려야 할 테지만, 이에 대한 기준 역시 마련돼 있지 않다. 국가 의료 체계를 '리셋(reset)'해 원점에서부터 모든 것을 다시 쌓아 올려야 하는 작업이다. 정부 지원금의 급한 불을 끈 뒤 진짜 풀기 힘든 숙제가 여기서부터 시작된다는 말이 나올 정도다.

박은철 연세대학교 의대 예방의학과 교수는 "건보 재정을 무조건적으로 늘리는 방향은 방법이 없으며, 결국 재정 고갈 속도를 낮추는 것은 지출 쪽에서 풀어야 한다"며 "국민이 병원을 적절히 이용할 수 있도록 보건의료체계 자체를 바꾸는 한편, 너무 많이 외래를 가는 국민 의료인식도 동시에 바꿔나가야 한다"고 말했다.

정부, 15년 간 건보에 35조 생명수 '덜' 줬다
약 75조4000억원. 2007년 국민건강보험법이 제정된 후 지난해까지, 15년간 정부가 메운 건강보험(건보) 재정 누적 적자 금액이다.

약 35조1000억원. 같은 기간 정부가 건보 재정에 투입해야 했지만 제대로 지원하지 못한 돈이기도 하다. 15년 동안 정부는 75조원 이상의 건보 재정 적자를 메웠지만, 동시에 35조원 이상의 돈을 '덜' 지원했다.

국가의 건보 재정 지원은 올해 12월 31일부로 종료된다. 매해 수조 원 이상의 건보 재정 적자 발생이 뻔하기에 정부 지원은 연장될 가능성이 크다. 그러나 애초에 정부 지원금 자체가 "언 발에 오줌 누기에 불과했다"는 비판이 있다. '20%'라는 지원 기준이 제대로 지켜진 적도 없을뿐더러 이마저도 다른 나라에 비해 부족하다는 것이다. 말라가는 건보 재정을 살리기 위해서 기준을 개편하고 정부 지원 비중을 30%까지 올려야 한다는 주장도 나온다.

12일 머니투데이가 보건복지부 건보 재정 현황을 분석한 결과와 이종성 국민의힘 의원실에 따르면, 지난 2007년부터 지난해까지 15년간 정부의 건보 재정 국고 지원금 규모는 약 94조5000억원이다. 정부는 국민건강보험법에 따라 2007년부터 국고와 '담배부담금'으로도 불리는 건강증진기금으로 해당 연도 건보 예상 수입액 20%의 금액을 지원해왔다.

정부 지원금은 건보 재정 적자를 메우는 생명수다. 건보 재정은 정부 지원금을 제외하면 매년 수조 원에서 많게는 10조원 이상의 적자를 냈다. 15년간 정부가 보전한 건보 적자 누적액은 약 75조4000억원이다. 김경자 의약품정책연구소 연구위원 계산에 따르면, 정부 지원금 미지급 시 매년 건강보험료를 17% 이상 인상해야 적자를 면할 수 있다.

매년 수조 원 이상의 건보 재정 적자를 메웠던 정부 지원금 제도는 올해 12월 31일부로 끝난다. 2007년 국민건강보험법에서 정부 지원금 규정이 5년간 한시적으로 만들어졌다. 이후 연장을 거듭하다가 올해 기한 만료로 종료되는 것이다.

백형곤 건강보험공단 노동조합 정책기획실장은 "국고 지원에 대한 일몰 조항을 연장하지 않으면 굉장히 큰 사회적 혼란이 발생하고 건강보험 근간마저도 흔들릴 수 있다"며 "건강보험 제도를 정상적으로 운영하기 위해서는 정부 지원금이 반드시 연장돼야 한다"고 강조했다.

대규모 건보 재정 적자 사태 발생이 자명한 만큼 일몰 규정을 삭제하고 정부 지원을 지속할 가능성이 크다. 이미 21대 국회에서 기동민 더불어민주당 의원, 이종성 국민의힘 의원 등이 발의한 관련 법안만 해도 5개나 된다.

정부 지원이 계속돼도 건보 재정 상황은 녹록지 않다. 2018~2020년 건보 재정 수지는 정부 지원금을 받았음에도 3년 연속 적자였다. 특히 2019년 당기 수지는 2조8243억원 적자를 기록했다. 정부 지원금을 제외하면 적자 금액은 10조6046억원으로 불어난다. 지난해 당기 수지는 2조8229억원 흑자였다. 코로나19(COVID-19) 여파로 국민의 의료 이용량이 감소했기 때문이다.

팬데믹이 진정되면 건보 재정은 다시 적자로 돌아설 가능성이 크다. 최근 초음파·MRI 등 보장성 강화에 따른 재정 손실은 크지만 수입 확대 방안에는 한계가 있기 때문이다. 감사원에 따르면 국민건강보험공단은 오는 2026년 보험료율이 법적 상한인 8%에 도달하고 2029년 재정 적립금이 완전히 소진될 것으로 전망했다. 2060년까지 누적 적자 예상 금액은 5765조원이다.

건보 재정 안정성을 위해 국고 지원 기준을 강화해야 한다. 국민건강보험법은 정부가 "해당 연도 건강보험료 예상 수입액 20%에 상당하는 금액"을 건보 재정에 지원해야 한다고 규정했다. '예상 수입액'과 '상당하는'처럼 모호한 표현으로 매해 정부의 과소 지원이 반복됐다.

지난해 보험료 총수익의 20%는 약 13조8000억원이지만 정부 지원금은 약 9조6000억원에 불과하다. 정부 예상액과 실제 수입액 괴리가 4조2000억원이다. 이렇게 15년 동안 정부의 과소 추계로 지원되지 못한 금액이 약 35조1000억원에 달한다.

국가의 재정 지원 비중을 높여야 한다는 주장도 나온다. 우리나라 건보 재정에서 국고 지원금 비중은 약 11~14%다. 우리나라와 비슷한 사회보험 방식의 건강보험 제도를 택한 프랑스, 대만, 일본은 이보다 국고 지원 비중이 훨씬 높다. 2020년 기준, 일본의 건보 재정 총수입 23.1%가 국고 지원금이다. 프랑스는 이 비중이 62.4%에 달한다. 대만도 보험료 수입의 21.7%를 국가가 지원한다.

백 정책기획실장은 "무상 의료 실현을 위한 운동본부가 제안한 우리나라 국고 지원금 비중은 30%다"며 "국고 지원금 비중이 30%라면 한 해 건보 재정이 10조원 정도 남는다. 이를 통해 우리나라 의료 보장성을 더 강화할 수 있다"고 설명했다.

늙어가는 한국, 병원 갈 일 늘어 나는데…꽉 막힌 건보 수입
정부 재정지원금 외에 건보 재정을 지탱하는 건강보험료 수입도 문제다. 현행법에 따라 직장인 건보료율 상한은 월급의 8%로 정해져 있는데 오는 2026년이면 상한에 도달한다. 고령화로 인한 사회 구조 변화는 재정 문제를 한층 심각하게 만든다. 노인 인구는 의료 이용이 많아 건보 재정 지출 비중이 크기 때문이다. 건보 재정에서 나갈 돈은 많아지는 반면 들어올 돈은 적어지고 있다.

12일 국민건강보험공단에 따르면 내년 건보료는 올해보다 1.49% 인상하기로 결정됐다. 이에 따라 내년 직장가입자의 건보료율은 7.09%가 된다. 건보료율이 월급의 7%를 넘어서는 것은 2000년 의료보험이 단일보험으로 통합된 후 처음이다.

지난 15년간 정부가 투입한 75조원의 지원금을 제외하고 건보 수입을 늘리는 유일한 방법은 건보료를 올리는 것이다. 하지만 현행 건강보험법은 직장가입자의 건보료율을 월급의 8%로 제한한다. 내년 건보료율이 7%를 넘어서면서 앞으로 올릴 수 있는 범위는 1%포인트 이내다. 보건복지부는 오는 2026년이면 건보료율이 8%에 도달할 것으로 예상한다.

그렇다고 지역가입자의 건보료를 더 올릴 수도 없다. 직장가입자는 월급에만 건보료를 매기지만 지역가입자는 월급, 주택·토지, 자동차에 건보료를 내왔다. 정부는 그간 과도하게 부과했던 점을 고려해 이달부터 지역가입자 건보료를 평균 20% 인하한다. 이로 인해 건보 수입은 오히려 연간 2조원씩 감소할 것으로 예상된다.

수입을 늘리기 어려우니 건보 재정 지출을 줄이는 것이 손쉬운 해결책처럼 보이지만 이는 사회 구조상 불가능하다. 고령화 때문이다. 우리나라는 오는 2026년이면 전체 국민의 20%가 노인인 초고령사회에 진입하게 된다. 노인은 의료 이용이 많기 때문에 노인 인구가 늘어나면 이들의 진료비·약품비로 쓰는 건보 재정 지출도 커질 수밖에 없다. 실제로 통계청에 따르면 65세 이상 노인 인구 진료비는 지난 2012년 16조원에서 지난해 39조원으로 늘어났다. 같은 기간 전체 진료비도 48조원에서 93조원으로 덩달아 늘었다.

이상이 제주대학교 의과대학 교수는 "건보 재정 문제는 결국 인구 구조 문제로 이어진다"며 "생산가능인구는 줄어들고 노인인구는 늘어나는데, 이는 건보료를 부담할 사람은 줄어들고 의료 수요는 커지는 것이다"라고 했다.
수입을 늘리지 못하고 지출이 끝없이 늘어나는데 재정 누수 현상까지 나타난다. '문재인 케어'로 급여화된 자기공명영상(MRI)과 초음파 등의 이용량이 예상보다 급증한 것이다. 건보공단에 따르면 2018년부터 MRI와 초음파를 단계적으로 급여화한 이후 MRI·초음파 이용량이 연평균 10% 늘었다. 지난해 뇌·뇌혈관 MRI 재정 집행률은 123.2%(2529억 원)로 지출 목표치인 연 2053억원을 초과했다. 하복부·비뇨기 초음파 재정 집행률도 132.7%(685억 원)로 목표치 499억원을 뛰어넘었다.

앞으로 건보 재정 지출을 대폭 투입해야 하는 항목도 있다. 서울 아산병원 간호사 사망 사건 이후 관심이 커진 필수의료 분야다. 정부는 뇌동맥류 개두술, 심장수술과 같은 고위험·고난도 수술, 응급수술에 공공정책수가를 도입해 보상할 계획이다. 의료체계 재편에 가까운 작업이라 막대한 비용이 투입돼야 할 것으로 보인다.

법 개정을 통한 건보료율 상한 인상이 불가피하다는 주장이 나온다. 국민 부담이 늘어나는 만큼 사회적 합의를 이뤄내는 것이 주요한 과제다. 박은철 연세대 의대 예방의학교실 교수는 "직장가입자 건보료율 인상은 당연한 수순으로 보인다"며 "시점은 이르면 윤석열 정부 정권 말이 될 것 같다. 국민들 뿐 아니라 기업도 부담이 커지는 것에 대해 반발할 수 있다"라고 했다.

건보 재정을 기금화해야 한다는 지적도 있다. 감사원은 최근 '건강보험 재정관리 실태' 감사보고서에서 "건강보험은 준조세적 성격의 보험료와 적자보전 성격의 정부지원금을 주된 재원으로 사업을 하고 있음에도 다른 사회보험과 달리 복지부와 건정심이 외부 통제 없이 재정을 관리할 수 있는 구조"라며 "기금화 등 재정 관리에 대한 외부통제 강화 방안을 마련할 필요가 있다"고 했다.