올해도 실손 손해율 130%···"매년 보험료 21%이상 인상해야"

실손의료보험(이하 실손보험) 손해율이 올해도 130%에 육박하는 것으로 나타났다. 평균 14%이상 보험료가 인상됐지만 보험사가 보험료 100만원을 받으면 보험금은 130만원이 나가는 구조가 여전하다는 의미다. 도수 치료 등 특정 비급여 의료 항목에서의 보험금 지출이 두드러졌다.


실손보험 정상화를 위해선 매년 21% 이상의 보험료 인상이 불가피하다는 주장도 제기됐다. 천차만별인 비급여 수가 기준을 도입하는 등의 방법으로 과잉진료 누수를 막아야 한다는 의견이다.

보험연구원은 8일 오후 이 같은 내용의 '실손의료보험 정상화를 위한 과제' 정책 토론회를 개최했다. 발제자로 나선 김경선 보험연구원 연구위원에 따르면, 올해 상반기 기준 1~4세대 실손보험 전체 평균 손해율은 127.9%로 조사됐다.

2019년 133.9%, 2020년 129.9%, 지난해 130.4% 등 매년 130% 가까운 손해율이 발생하고 있는 상황이다. 세대별로는 1세대 상품의 손해율이 141.9%, 2세대 123.8%, 3세대 129.3%였다. 손해율은 1세대 상품이 가장 높지만 지난해 142.5%보다는 감소세다. 2세대 상품도 지난해 130%보다 개선됐다.

반면 3세대 상품은 최근 손해율 상승세가 뚜렷하다. 2020년 115%에서 지난해 127.7%로 급등했고, 올해도 악화됐다. 이에 따라 지난 5년간 동결됐던 3세대 실손보험의 보험료까지 인상될 수 있다. 가입자 부담이 더 증가할 것으로 보인다.


특정 의료 비급여 의료항목에 보험금이 집중되고 있는 점이 손해율 상승의 주범으로 지목된다. 실제로 9개 비급여 항목의 보험금은 2조1000억원으로 전체 보험금 10조6000억원의 20%를 차지하고 있다.

김 연구위원은 "현재 수준의 손해율이 유지되면 향후 5년간 실손보험 누적 손실액만 약 30조원으로 추정된다"며 "실손보험 정상화를 위해서는 매년 21% 이상의 보험료 인상이 불가피하다"고 지적했다.

동일한 비급여 항목임에도 의료기관별 과도한 가격편차와 질변·진단명과 무관한 검사 시행, 약제 과잉처방 등 비급여 진료 적정성 기준 부재 등이 관리 사각지대를 양산하고 있다는 것이 보험업계 진단이다.

이에 따라 또 다른 발제자로 나선 정성희 보험연구원 산업연구실장은 △비급여 표준수가 가이드 도입 △비급여 관리 주체 신설 △비급여 적정성 사후 확인제도 △비급여 표준화·사용 의무화 추진 등을 제도 개선 방안으로 제언했다.

정 실장은 "합리적인 비급여 공급 관리체계 구축을 위해 비급여 표준수가 가이드가 도입될 필요가 있다"며 "비급여 관리의 주요 사항을 심의·의결하는 관리 주체 신설도 검토해야 한다"고 주장했다.

이에 대해 이날 토론자로 나선 신상훈 금융위원회 보험과장은 사견임을 전제로 "비급여 관리가 중요하지만 단기간에 해결이 쉽지 않은 문제"라며 "직접 당사자인 의료계와 보험계의 네트워킹 마련이 필요하다"고 말했다.