보험 5개 가입하고 일주일 뒤 수술…'여유증' 과잉진료 들여다본다

머니투데이

김세관 기자

삽화=임종철 디자이너 /사진=임종철

지난해 하반기부터 남성의 여성형유방증(여유증) 치료 관련 실손의료보험(이하 실손보험)금과 정액 담보 보험금 지급이 예년대비 크게 증가한 것으로 나타났다. 보험사들은 보험금을 노린 과잉진료 가능성을 의심한다. 아울러 전립선비대증 진료 보험금 월평균 지급액도 느는 등 실손보험 과잉진료 의심사례들이 발생하고 있어 보험사의 긴장이 높아지고 있다.

29일 보험업계에 따르면, 최근 A손해보험사가 실손보험금을 노린 보험사기 혐의로 특정 병원과 고객을 수사 의뢰했다.

해당 병원은 치료목적이 아닌 외모 개선 목적의 여유증 관련 진료 등을 환자에게 권유하고 모든 절차가 끝났음에도 병원에서 계속 머물게 하거나 허위로 진료기록부를 작성하게 했다는 의심을 받는다.

여유증은 생리적·병적 원인으로 남성임에도 유선 조직이 발달해 여성 처럼 발육하는 증상이다. 여유증은 유선조직 증식과 특정 분류법에 따라 수술이 결정되도록 돼 있다. 문제는 병원들이 더 많은 보험금을 환자들로부터 받기 위해 수술이 필요없는데도 미용목적을 강조하며 과잉진료를 진행하는 경우다.

특히, 일부에서는 환자 모집인과 공모해 수술 전 다수 보험회사에 수술비 담보 상품을 집중 가입하게 해 고액의 보험금을 받아 가는 경우도 있는 것으로 나타났다. 한 고객은 지난해 11월말 5개 손보사 수술비 담보 상품에 같은 날 집중 가입하고 일주일 뒤 수술을 받기도 했다.

이 같은 사례 증가로 지난해 A보험사에서 실손보험과 수술비 정액담보로 나간 여유증 관련 보험금은 73억원으로 집계됐다. 2021년 34억원과 비교해 두배 이상 늘었다.

올해도 1월 5억4600만원, 2월 3억9300만원, 3월22일 기준 5억7600만원이 지급됐다. 2021년까지만해도 1월 2억1300만원, 2월 2억2500만원, 3월 1억8300만원 수준에 불과했다. A보험사 뿐만 아니라 다른 보험사들의 여유증 관련 보험금 지급도 크게 뛴 것으로 나타났다.

이 뿐만 아니라 최근 전립선비대증 관련 보험금 지급도 매년 증가하고 있다. B보험사의 월평균 관련 보험금 지급액이 2020년 4억9200만원에서 2021년 5억6900만원, 2022년 7억900만원으로 매년 20%가까이 늘었다. 올해는 1월 9억1300만원, 2월 8억8600만원으로 보험금 지급 규모가 더 커졌다.

보험사들은 일부 병·의원의 이 같은 과잉진료가 매년 급등하는 실손보험료의 원인이라고 지적한다. 지난해에도 상반기 백내장수술 실손보험금 청구 건수와 지급액이 크게 늘면서 과잉진료 이슈가 불거졌었다. 과잉진료로 보험금이 많이 지급되면 손해율이 올라가고, 그만큼 보험료가 상승한다.

보험료는 보험금을 타간 사람만 할증되는게 아니라 전체 가입자가 나눠 낸다. 보험업계 한 관계자는 "보험금 편취 수단으로 실손보험 등이 이용되면 그 피해는 고스란히 대다수 보험계약자가 안게 된다"며 "불법행위를 저지르는 의료기관 심사를 더 강화하고, 일반 병원과 국민이 보험사기에 연루되지 않도록 주의가 요구된다"고 말했다.

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