10년 이상 단체실손 가입했는데... 개인실손 전환 안되는 이유는

금감원 사옥

#. A씨는 정년퇴직을 맞아 10년 이상 가입했던 직장의 단체실손보험을 개인실손보험으로 전환신청했다. 그런데 보험사는 A씨가 전환 요건을 거절했다. 전환 요건을 충족하지 못했다는 이유에서다. 이에 A씨는 보험사의 업무 처리가 부당하다며 금융감독원에 민원을 신청했지만 받아들여지지 않았다.


금감원은 A씨의 사례를 포함한 올 1분기 민원·분쟁사례 11건과 분쟁해결기준 2건을 선정해 금융소비자에게 알린다고 30일 밝혔다.

우선 A씨처럼 단체실손보험을 개인실손보험으로 전환하려면 △5년 이상 단체보험 가입 △직전 5년간 단체실손 보험금 수령금액 200만원 이하 △직전 5년간 10대 질병 진단 또는 검사를 통한 의료행위를 받은 이력이 없을 것 등의 요건을 만족해야 한다.

금감원은 자동차 사고시 특별한 사정에 의한 간접손해 보상은 어렵다고도 안내했다. 예컨대 자동차 사고로 차에 있던 악기가 파손돼 악기 대여료 보상을 요청했을 경우 보험사는 이에 대한 보상을 거절할 수 있다. 다만, 파손된 악기의 수리비는 통상의 손해로 보상이 가능하다.

주식 신용거래시 만기와 연장통보 방법을 인지해야 한다고도 당부했다. 한 민원인은 증권사가 신용융자 만기를 통보하지 않고 일방적으로 반대매매처리해 투자손실이 발생했다며 배상을 요청했다. 그런데 민원인은 만기 연장통보 방법을 휴대폰 문자로 선택했으니 휴대폰 번호 변경 이후 이를 증권사에 알리지 않은 것으로 확인됐다. 또 신용만기는 신용매수일로부터 180일임을 충분히 조회할 수 있었기에 배상 요청이 받아들여지지 않았다.

리스이용자에 대해서는 리스 차량에 대한 정기검사 일정을 확인해야 한다고도 강조했다. 리스이용자는 자동차관리법에 따라 자동차검사를 받아야 할 의무가 있다. 이에 따라 금감원은 리스사 안내뿐 아니라 한국교통안전공단 홈페이지 등을 통해 검사유효기간 만료일을 확인하라고 설명했다.


보험과 관련한 분쟁 해결기준도 제시했다. 암보험의 보험급 지급 기준은 약관에서 '병리의'에 의해 내려져야 한다고 정했다. 다만, 주치의 등 '임상의'가 내린 진단도 병리검사 결과에 합치하는 경우에는 보험금 지급이 가능하다. 다만, 임상의의 암진단과 병리의의 병리검사 결과가 상충되면 보험금 지급이 어렵다.