민간자격 발달지연 치료, 실손보험금 못받나

'민간자격증'을 취득한 치료사의 발달지연 아동 대상 놀이·미술·음악 치료에 실손의료보험(이하 실손보험)금이 지급되지 않는 움직임이 확대될 가능성이 높아지고 있다. 선의의 피해자가 나올 수 있다는 우려도 제기된다.


현대해상 이어 실손 보험금 중단 손보사 나올 듯30일 보험업계에 따르면, 현대해상에 이어 일부 손해보험사가 민간자격 치료사의 발달지연 아동 치료 행위에 청구되는 실손보험금을 지급하지 않는 방침을 검토하고 있다.

앞서 현대해상은 민간자격증을 취득한 미술·음악·놀이 치료사 등의 치료 행위가 실손보험금 청구 대상이 아니라는 내용의 공문을 발달지연 아동 치료기관들에 발송했다. 사실상 보험금 지급 중지를 선언한 셈.

코로나19(COVID-19) 확산 이후 사회적 활동을 하지 못해 발달이 지연돼 치료가 필요한 어린이들이 늘어났고, 이를 악용한 병·의원들의 과잉진료와 브로커를 동반한 보험사기 가능성이 높아지고 있다는 것이 보험사들의 설명이다.

실제로 2018년까지만 해도 16억원 수준이었던 삼성화재의 발달지연 관련 실손보험금은 2019년 19억원, 2020년 28억원에서 2021년 54억원, 지난해 85억원으로 급격히 뛰었다. 현대해상도 2018년 약 98억원에서 지난해 697억원으로 4년만에 7배가량 관련 보험금 지급이 증가했다.


이 같은 추세는 삼성화재와 현대해상에만 국한되지 않는다는 것이 보험업계 설명이다. 보험사들은 일부 병·의원들이 발달센터를 통해 과잉진료를 유도하고 있다고 본다.

이에 전문 의료인이 아닌 민간자격증을 가진 치료사를 고용했음에도 의료 목적 치료로 실손보험금을 타는 것을 먼저 문제제기했다. 보험업계 한 관계자는 "의료기관에서 발달지연 치료를 한다고 하면서 사실상 학원처럼 센터를 운영하는 곳도 있다"며 "실손보험 가입자들이 학원비를 내주고 있는 것과 다름 없는 경우"라고 말했다.

선의의 피해자 나올 가능성↑…"보험 사기 처벌 수위 높여야"그러나 의료계에서는 민간자격증 치료사의 발달지연 아동 대상 미술·음악·놀이 치료를 치료행위로 봐야 한다고 보고 있다. 의사 지휘로 이뤄지고 있어 아무 문제 없다고도 주장한다. 결국 선의의 피해자가 나올 수 밖에 없다.

보험업계 일각에서는 처벌 수위를 강화한 보험사기방지특별법 개정을 통해 보험금을 쌈짓돈으로 생각하는 일부에 경각심을 울려야 한다는 목소리가 나온다. 현재 국회 정무위원회 법안소위에 상정돼 있지만 다른 현안에 밀려 논의가 지지부진하다.

또 다른 보험업계 관계자는 "웬만한 사건은 가벼운 처벌만 내려지다보니 보험사기가 '큰일'이 아니라는 인식이 팽배해 있다"며 "선의의 피해자를 막기 위해서라도 처벌을 강화해 과잉진료나 보험사기 돈벌이 수단으로 고려하지 못하도록 해야 한다"고 말했다.