동네 병원서 의료자문 후 보험금 지급 거절? 앞으론 어렵다

보험산업 신뢰도 제고 방안/그래픽=이지혜

보험사가 의료자문 제도를 이용해 부당하게 보험금 지급을 거절하는 관행이 개선될 것으로 보인다. 앞으로 보험사는 보험 가입자가 진료받은 의료기관보다 상급기관에서만 의료자문을 구할 수 있다. 종합·상급종합병원 전문의로 구성된 자문의 풀(Pool)도 별도로 구성된다.

보험 설계사 정보 제공도 강화한다. 보험 가입자는 설계사의 불완전판매 비율, 계약 유지율, 제재 이력 등 핵심 정보를 받아볼 수 있게 된다. 금융감독원의 민원 처리 역량도 강화돼 앞으로 보험 분쟁의 신속한 해결이 기대된다.
중립성·전문성 별도 자문의 풀 구성… "보험사와 단절 효과"금융위원회와 금융감독원은 8일 제2차 보험개혁회의를 열고 이같은 내용의 '보험산업 신뢰도 제고 방안'을 공개했다. 이날 회의에선 보험업에 대한 국민 신뢰도 향상 방안이 집중적으로 논의됐다.


금융당국에 따르면 대부업을 제외하고 보험산업은 금융회사 중에서 신뢰 수준이 최하위다. 지난해 보험 민원만 5만건이 접수됐으며 보험금 지급 관련이 절반 수준이었다. 이에 금융당국은 정당한 청구에 따른 보험금 지급이 신속하게 이뤄지도록 제도를 개선하기로 했다.

우선 보험사가 의료자문 제도를 이용해 부당하게 보험금 지급을 거절하는 관행을 없앤다. 의료자문은 보험금 지급 심사에 참고하기 위해 의학적 소견을 구하는 행위다. 하지만 보험사가 계약을 맺은 특정 병원에서만 의료자문을 구하는 등 공정성 논란이 끊이지 않았다.

이에 금융당국은 올해 하반기부터 보험 가입자가 진료·진단받은 의료기관보다 상급기관에서만 의료자문을 실시하도록 제한하기로 했다. 보험 가입자는 상급종합병원에서 진료받았는데 보험사는 동네 병원에서 의료자문을 구하고 보험금 지급을 거절하는 행위가 근절될 것으로 예상된다.


자문의 인력 풀은 중립적이고 전문성 있게 별도로 구성한다. 자문의 인력은 종합·상급종합병원 전문의로 구성된다. 금융당국 관계자는 "자문의 인력이 보험사로부터 단절되는 효과가 있다"고 설명했다.
보험 설계사 핵심 정보 공개… 보험 민원 처리도 빨라져

(서울=뉴스1) = 권대영 금융위원회 사무처장이 7일 오전 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 '신뢰회복과 혁신을 위한 보험개혁회의'를 주재하고 있다. 보험개혁회의는 보험산업 전반에 걸친 제도 개선과 미래 성장과제 발굴을 추진하고, 소비자보호 및 건전성 강화를 위해 출범했다. (금융위원회 제공) 2024.5.7/뉴스1 Copyright (C) 뉴스1. All rights reserved. 무단 전재 및 재배포, AI학습 이용 금지. /사진=(서울=뉴스1)

보험 가입자가 직접 손해사정인을 선임하는 독립손해사정 제도도 하반기부터 개선된다. 기존에는 실손보험 청구에만 독립손해사정사를 선임할 수 있었다. 앞으로는 손해사정이 필요한 모든 보험 상품에도 선임할 수 있다. 보험사에 독립손해사정사 선임을 요청하는 기간도 3영업일에서 10영업일로 대폭 확대된다.

계약 과정에서 가입자의 보호 장치도 강화한다. 보험 가입 과정에서 우수 설계사를 선택할 수 있도록 정보 제공을 강화한다. 설계사는 보험 가입을 권유할 때 모집 경력, 제재 이력, 계약유지율, 불완전판매 비율 등 핵심 주요 정보를 서면으로 가입자에게 제공해야 한다. 가입자는 QR코드로 손쉽게 이런 정보를 파악할 수 있다.

보험 분쟁민원 처리 속도도 빨라질 예정이다. 내년부터 분쟁성이 아닌 질의 사항 등 단순 민원은 금감원이 아닌 보험협회가 대신 처리한다. 전체 보험 민원의 약 14%가 보험협회로 이첩될 것으로 기대된다. 또 금감원 민원 처리 역량을 강화하기 위해 소관부처 정원을 늘리고 직원 사기 진작을 위한 인센티브를 부여한다.

이 외에도 금융당국은 △보험대리점의 설계사 스카우트 경쟁 방지 △보험금 대리 청구 본인인증 개선 △해피콜 실효성 제고 방안 등을 발표했다. 발표된 제도 개선안은 올해 하반기부터 추진해 내년까지 개별적으로 마무리된다.

이날 보험개혁회의는 보험업 혁신을 위한 10대 전략과 60개 과제를 발표했다. 새로운 회계제도인 IFRS17 안착 방안과 보험사 단기 성과주의 차단, 과도한 경쟁 방지, 불합리한 상품구조 개선, 의료개혁과 연계된 실손보험 개선책 등이 대표적이다.

IFRS17과 실손보험의 제도 개선 방안 발표에는 시간이 더 걸릴 예정이다. 현재 보험업에서 뜨거운 감자인 만큼 이해관계자 간 이견이 크기 때문이다. 금융당국은 가급적 올해가 가기 전에 IFRS17·실손보험 개선 방안을 도출해 확정하겠다고 밝혔다.