40대 됐더니 실손보험료 3만원→10만원 폭등…왜 이러죠?

이지혜 디자인기자 /사진=-

#A씨는 최근 실손의료보험료가 월 3만원대에 10만원으로 올랐다. 인상 비율은 191.4%. A씨가 가입한 실손보험은 1세대로 5년마다 보험료가 갱신된다. A씨는 이렇게 많이 오른 배경도 궁금하고 유지하는 게 맞는지도 의문이다. 은퇴 후 보험료가 급등하면 부담되기 때문이다. 보험사에 문의했더니 4세대로 전환을 권하는데 올바른 선택인지 판단이 어렵다.

2009년 10월 전에 가입한 1세대 실손보험은 통상 3년 또는 5년마다 보험료가 갱신된다. 실질적인 보험료 변경은 5년에 한 번이지만 고객의 보험료 측정은 매년 이뤄진다. 보험료 인상 폭은 매년 25%로 상한선을 두고 있다. 다만 예외도 있다. 보험사의 손해율이 치솟고 적자를 보는 등 회사의 상황이 좋지 않아 금융당국의 경영개선 대상이 되면 상한선을 넘은 보험료 조정이 가능하다.


보험료는 매년 손해율에 따른 위험률 조정과 연령 증가 등을 반영해 결정한다. 4세대 실손은 여기에 직전 1년간 개인별 보험금 수령이 얼마인지에 따라 개별 할증이 별도로 이뤄진다.

A씨는 지난 7월 보험료가 올랐는데 2020년~2024년의 보험료 인상분이 한꺼번에 반영됐다. 1세대기 때문에 보험사의 손해율과 연령 증가가 주된 이유다. 위험률은 A씨가 가입한 보험회사의 1세대 가입자들(동일 연령대) 손해율과 함께 3년 흐름(추세선)을 같이 반영한다. 전체 손해보험사의 지난해 1세대 위험손해율은 117.8%다. 단순 계산하면 17.8%를 다음 해 보험료 책정에 반영할 수 있지만 통상 이보다 낮은 수치를 반영한다. A씨의 나이가 30대 중반에서 40대로 바뀐 점도 인상 요인이다.

그런데도 A씨가 보험료 인상이 과하다고 느끼는 이유가 있다. A씨가 가입한 B보험회사의 경우 2020년 한 해 동안 1세대 실손보험 가입자의 보험료를 평균 50% 이상 높였기 때문이다. B보험회사는 자동차와 장기보험 손해율이 크게 악화하면서 당시 금융당국의 경영관리 대상 상황에 있어 상한선의 2배가 넘는 보험료 인상이 가능했다. B사는 초창기 실손보험을 내놓으면서 보험료를 낮게 책정했는데 이에 반해 나가는 보험금이 많으면서 손해율이 악화했다.


만약 A씨가 보험금 청구가 많지 않았던 고객이라면 회사의 경영 상황 악화까지 반영되는 점이 억울할 수 있다. 손해율 악화는 과잉의료행위나 보험사기로 인해 보험금 청구가 급증하는 것과도 관련 있는데 결국 전체 보험료가 올라 다른 보험가입자까지 피해를 봤기 때문이다.

1세대 가입자들이 갱신 때마다 보험료 인상 부담이 크다면 4세대 전환도 생각해볼 수 있지만 개인마다 상황이 다르다. 복수의 보험관계자는 가족력이 있거나 질환이 있다면 1세대를 유지하는 게 더 유리하다고 추천했다. 4세대 실손의 가장 큰 장점은 저렴한 보험료다. 1세대와 비교하면 보통 70%가량 저렴하다. 보험료가 저렴한 대신 매년 보험료가 책정되고 비급여 의료 관련 보험금 지급액이 1년에 300만원이 넘으면 다음 해 4세대 특약 보험료가 300% 할증된다. 보험료에서 차지하는 특약의 비중은 50~60%가량 된다.

평소 병원에 많이 가는 편이라면 보험료 인상이 부담될 수 있다. 또 자기부담비율이 크고 비급여 부분을 따로 특약으로 가입해야 하는 것도 차이다. 만기까지 계약이 유지되는 1세대와 달리 재가입주기가 5년마다 도래하는 것도 다른 부분이다. 다만 실손 외에 다른 보험이 충분히 가입돼 있고 건강을 자신하기 때문에 당장 보험료를 낮추는 것이 가장 중요하다면 4세대 전환을 고려할 수 있다.

보험사 한 관계자는 "20~30대 초반의 젊은 가입자라면 보험료 경쟁력이 있는 4세대 가입 또는 전환을 고려할 수 있는데 40대는 발병 위험이 높아질 수 있어 가족력이나 질환이 있다면 전환하지 않는 게 유리할 수 있다"고 말했다.

1세대 실손이 비급여보험 자기부담금이 사실상 없어 과잉 진료·보험사기 등에 더 많이 노출돼 있지만 사회적인 공감대 형성과 정부에서도 관리에 나서 손해율이 점점 개선될 것이라는 기대도 있다. 2021년 1세대 손해율은 142.4%에 달했으나 2023년에는 117.8%로 낮아졌다.