실손보험 믿고 연휴 기간 응급실 갔는데…"이건 보상 안됩니다"

머니투데이

배규민 기자

/사진제공=손해보험협회

연휴 기간 안전사고에 유의가 필요한데 만일 사고로 인해 치료받는다면 실손의료보험 보상 여부를 확인하는 게 좋다. 병원 문이 닫아 응급실을 찾을 경우 증상에 따라 보상 여부는 차이가 있다.

14일 관련 업계에 따르면 실손보험은 제초과정에 발생한 약물중독 등 명절 기간에 발생할 수 있는 상해와 질병 치료에 지출한 치료비를 보상한다. 응급상황이 생겨 대학병원 등 상급종합병원 응급실에서 치료받고 부담한 의료비(응급의료관리료)도 보상이 되는데 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따른 증상 기준이 있다.

응급증상으로 인정되는 증상은 급성복통, 구토 및 의식장애와 음식을 하는 과정에서 입은 화상, 귀·눈·코 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 경우 등이다. 명절행사 도중 발생한 호흡곤란·과호흡과 연휴로 인해 의료서비스 제공이 어려운 상황에서 8세 이하 소아에게 발생하는 38도 이상의 고열이나 경련도 응급증상으로 인정된다.

다만 시행규칙에 해당하는 증상이 아닌 경우 응급의료관리료는 전액 본인이 납부하는데 이때는 실손보험에서 보상받지 못할 수 있다. 가령 9세 아이가 열이 나 응급실을 찾았는데 응급증상으로 인정받지 못했다면 7만원 안팎의 응급의료관리비는 본인 부담이다.

일상생활에서 발생하는 사고는 시·군·구 지방자치단체가 자체적으로 가입하는 단체보험인 '시민안전보험'을 이용할 수 있다. 본인 주민등록상 주소지가 기준인데 지자체별로 보장항목과 보장금액은 차이가 있다. 본인 주소지의 지자체가 가입한 보험회사에 보상 여부를 문의하거나 행정안전부 국민재난안전포털이나 카카오페이(동네무료보험검색)을 통해서도 확인이 가능하다. 가령 서울시 종로구의 경우 개에게 물려 응급실을 내원해 진료받을 경우 진료비 20만원을 보장한다.