'의료복지 선진국' 첫 단추, '적정부담-적정급여'는 숙제

머니투데이

김지산 기자

국민건강보험 출범 40년만에 '비급여의 급여화'가 시작된다. 고가 의료비 일부 또는 상당 부분을 개인에서 보험재정으로 옮기는 작업이다. 이는 의료비가 가계파탄의 원인으로 작용하는 '재난적 의료비로부터 탈출' 시작을 뜻한다.

대책의 핵심은 문재인 대통령 공약 이행과 국민적 저항이 심한 준조세(건보료) 인상 배제다. 공약 이행에는 조건이 달렸다. 꼭 필요한 것들은 급여로 하지만 효용성이 떨어지는 것들은 예비급여로 관리하다 끝내 효용성 검증이 안되면 시장에서 퇴출 시키는 방안이다. 곳간이 제한적이다 보니 나온 고육지책이다.

그 결과 정부 예상 보장률은 지금보다 6.6%포인트 오르는 데 그쳤다. 자연스럽게 '적정부담-정정급여'에 대한 국민적 합의가 숙제로 던져졌다.

◇'전면 급여화', 보장률 63.4→70% = 양봉민 서울대 보건대학원 교수는 "비급여를 전면급여화 하는 취지는 전적으로 옳다"며 "미래 의료 신기술 등을 어떻게 건강보험에서 다룰 것인지 과제가 남아 있지만 방향성은 잘 잡았다"고 말했다.

눈에 띄는 변화는 낸 보험료에서 받은 의료 혜택 비율(보장률)이 63.4%(2015년)에서 2022년 70%로 높아지는 것이다. '비급여의 급여화' 타이틀의 힘에 비해 보장률 자체는 상대적으로 약하다. 이마저도 OECD 평균 80%를 밑돈다.

의료비에서 환자가 부담하는 가계직접부담 의료비 비율로 봐도 한국은 36.8%로 OECD 내 멕시코(40.8%) 다음으로 높다. OECD 평균(19.6%)이나 프랑스(7.0%)에 비해 현저히 낮은 수준이다.

◇재정여건+국민저항에서 타협점 = 방안은 효용성이 현저히 떨어지는 비급여를 제외한 나머지를 모두 급여로 끌어안는 대전제에서 출발한다. 관건은 편입될 신규 급여 하나하나마다 보장률이다. 어떤 약이나 서비스에 얼마나 급여가 지원될지 지켜봐야 한다. 무슨 경우든 각양각색의 환자마다 혜택 체감 온도차는 상당할 수밖에 없다.

급여와 비급여 중간지대 성격인 '예비급여'를 본인부담상한제 대상에서 제외한 데서도 불만이 나올 수 있다. 복지부는 예비급여에서 본인부담률을 30~90%로 차등하는 것으로 한정했다. 당국은 예비급여 성격상 보험 부담이 상대적으로 큰 본인부담상한제가 적용되는 건 재정 누수 소지가 크다고 봤다.

보장 탄력성이 기대보다 약한 건 평년 수준 이상 인위적 건보료 인상을 배제했기 때문이다. 2022년까지 30조6000억원 재정이 추가로 투입되는 데 △건보료 예상수입의 20%를 국고로부터 고스란히 받아내겠다든가(현재는 15% 안팎) △재정 낭비 요소를 제거하는 등 계획을 내놨지만 효과는 미지수다. 여기에 보험재정에서 지불준비금 10조원 여유분도 설정해놨다.

사정이 이렇다 보니 보험료율을 건드리지 않은 건 이번 방안의 치명적 한계라는 지적이 나온다. 신영전 한양대 의대 교수는 "보험료율을 올리면서 목표(보장률)도 높게 잡았어야 했다"며 "국민적 동의를 얻겠다는 로드맵이라도 보여줬어야 했는데 이조차 없어 대책의 실효성 전체가 의심받게 됐다"고 비판했다.

◇"적정부담-적정급여 첫 단추… 보험료율 인상은 과제" = 김강립 복지부 보건의료정책실장은 "보장률 70%가 형편없다는 지적에 공감한다"며 "우리도 OECD만큼 소득의 13~15%를 보험료로 낸다면 우리도 보장성이 80%까지 높아질 것"이라고 말했다.

건강보험공단에 따르면 독일, 프랑스, 일본의 건강보험료율은 2014년 기준 각각 15.5%, 13.6%, 10.0%다. 한국은 올해 6.12%다. 보험재정에서 국고지원이 차지하는 비율도 일본은 30.4%, 벨기에 33.7%, 프랑스 49.1%로 15% 안팎인 한국을 크게 웃돈다.

복지부가 건보료 인상을 언급하지 않은 건 여론과 정치권을 의식한 정무적 판단으로 해석될 여지가 있다. 그렇다고 건보료 인상을 아예 염두에 두지 않은 건 아니다. 방안 시행 이후 국민적 합의에 따라 건보료 인상을 고려할 수 있다는 입장이다.

정통령 복지부 보험급여과장은 "당장은 비급여의 급여화를 정착시키는 게 중요하다고 봤다"며 "중장기적으로 보험료율 상향 필요성은 인정하지만 국민의 이해가 필요한 만큼 차근차근 풀어가야 할 것"이라고 설명했다.