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[MT시평]실손보험 관련 보험사들의 진실된 대응 필요

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  • 2023.11.27 02:05
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이병건 DB금융투자 리서치센터장
이병건 DB금융투자 리서치센터장
'하늘은 스스로 돕는 자를 돕는다.'

근본 원인이야 비를 쏟아 부은 하늘의 잘못이고 호언장담과 달리 둑 쌓기를 게을리한 고을 수령을 원망해야 할지도 모른다. 하지만 목마른 내가 먼저 나서서 일단 할 수 있는 것은 해놓고 봐야 한다. 둑이 필요한 것도 내가 납득시켜야 한다. 그런데 만약 스스로 그 둑을 허물고 있다면 그건 이해할 수 없는 행동이다. 얼마 전까지 판매되던 응급실 내원특약의 판매 포인트는 비응급환자도 보장받을 수 있다는 것이었다.

보험업종 담당 애널리스트로서 실손보험과 국내 의료비용 분담제도에 대해 할 말이 참 많다. 지금처럼 실손보험료 인상폭을 결정할 시기가 되면 내년 보험사 손익에 대한 걱정이 앞선다. 하지만 안타깝게도 보험사들이 손해를 최소화하고 보다 정확하게 현실을 파악하기 위해 충분히 노력했다고는 차마 말하기 어렵다.

실손보험의 보상대상은 건강보험 본인부담금과 비급여로 환자가 지불한 의료비 총액에서 건강보험이 부담한 금액을 뺀 나머지인 여집합이다. 그래서 소위 '문재인케어'와 같이 건강보험의 보장영역이 확대되면 실손보험이 혜택을 누린다는 주장은 원론적으로는 옳다.

하지만 중대한 함정이 있다. 다른 모든 보험과 달리 실손보험의 보상영역은 열려 있다. 새롭게 비급여로 인정되면 실손보험 보상영역으로 편입된다. 과거에는 의료행위로 인정받지 못하던 것이 의료행위로 인정되는 경우 비급여가 되면서 실손보험의 보상영역은 늘어난다. 최근 관심의 대상인 면역항암제의 경우 처방과 사용이 늘어나고 있는데 급여로의 편입은 극히 제한적이어서 결국 비급여를 증가시키게 된다. 간호·간병통합서비스 추진에 따라 간병비의 일부가 새롭게 보상대상에 편입될 수 있다. AI(인공지능)를 활용한 혁신 의료기술도 얼마 전 비급여의 문턱을 넘었다.

필자는 과잉진료를 막는 것도 중요하지만 이렇게 신기술 의료 등으로 인해 늘어나는 실손보험 부담에 대해서 업계 차원에서 보상원가 상승분을 정확히 산출하는 노력이 필요하다는 점을 보험업계에 계속 주장해왔다.

하지만 이런 노력은 이루어진 바 없고 여전히 보험사들은 실손보험료 인상과 새로운 보험판매에만 주력하는 듯하다. 11월 초 금감원에서는 일부 보험상품의 과도한 보장한도 증액에 대해 경고했다. 최근 이슈가 된 '간호·간병통합서비스 입원비 특약'이나 '독감특약' 등을 보면 실손 과잉진료 방지를 역설하면서 다른 한편 결과적으로 과잉진료를 조장하는 상황이 벌어지고 있다. 응급실 내원특약, 경계성 종양에 대한 보장한도 등을 둘러싸고 비슷한 상황이 벌어졌다. 그래서 금융감독원 관계자도 "단기적으로는 손보사의 이익이 증가할 수 있지만 눈앞의 이익에만 급급한 상품개발 관행을 자제하라"고 권고했다고 한다.

실손보험 누수방지를 주장하면서 다른 한편으로는 신계약 판매를 위해 자칫 과잉진료를 조장할 수 있는 담보를 판매하는 것은 이율배반적 행동이다. 이제 스스로를 도와야 하늘도 움직일 수 있다는 속담의 뜻을 되새겨볼 때가 아닌가 한다. 어느 의사가 "실손보험 등 보험사기가 용이하도록 실패한 보험상품 출시에 관련된 자들도 엄벌에 처해야 한다"고 말한 것은 매우 뼈아픈 지적이다.



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