뇌출혈 진단, 보험금이 거절됐다…무심코 넘어간 '이것' 때문에

금감원은 26일 '주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의 사항'을 공개했다./사진제공=뉴시스

#A씨는 고혈압 치료제를 처방받았으나 상태가 호전돼 더는 약을 먹지 않는다. 이에 보험 가입 전 고혈압 약 투약 사실을 보험사에 알리지 않았다. 이후 A씨는 뇌출혈 진단으로 관련 보험금 지급을 신청했으나 고혈압 치료력이 뒤늦게 확인돼 보험금을 받지 못했다. 보험 계약도 해지됐다.

금융감독원(금감원)이 보험 계약 이전에 과거 병력·치료력을 제대로 알리지 않으면 보험금 지급이 취소될 수 있다며 주의를 당부했다. 보험금 미지급과 계약 해지를 방지하려면 과거 5년 이내 앓았던 병 등을 미리 생각하고 반드시 청약서에 기재해야 한다.


금감원은 26일 이같은 내용이 담긴 '주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의 사항'을 공개했다. 보험 가입자의 계약 전 알릴의무 미이행으로 인한 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다. 보험사는 청약서상 질문에 보험 소비자의 답변을 토대로 계약 승낙 여부를 판단한다.

대부분 보험 계약은 가입 전 과거 5년 이내 병력·치료력을 물어보므로 이를 미리 생각하고 준비해야 한다. 특히 최근 3개월 이내 알릴의무 사항은 질문이 상세하므로 주의해야 한다. 치료사실·병력을 청약서에 일부만 혹은 부정확하게 기재하면 알릴의무 위반에 해당해 보험금을 받지 못할 수 있다.

가령, 척추 디스크 수술을 받고 전립선염·고지혈증 진단을 받았다면 세 가지 사실을 모두 기재해야 한다. 세 가지 중 고지혈증 진단 이력만 알리지 않고 보험에 가입했다가 뇌경색 진단 후 보험금을 받지 못한 사례가 있다.


해당 계약자는 알릴의무를 최대한 이행했음을 주장하며 계약 원상복구와 보험금 지급을 요구했지만 금감원은 보험사의 업무처리가 부당하다고 판단하지 않았다.

금감원은 "알릴의무 질문사항에 해당하는 병력·치료력이 있는 경우 사실 그대로 모두 기재해야 한다"고 강조했다.

질병 의심이나 추가검사 필요 소견도 알릴의무 대상이므로 반드시 기재해야 한다. 유방 촬영 검사에서 '결절 의심' 소견을 받았으나 계약자가 대수롭지 않게 생각해 보험 가입 전 3개월 이내 추가검사 필요 소견 여부에 '아니오'라고 답변한 사례가 있다.

이후 해당 계약자는 유방암을 진단받고 관련 보험금을 청구했다. 보험사는 알릴의무 위반으로 보고 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않았다. 금감원은 "건강검진 결과에 따른 의사의 소견도 알릴의무 대상에 해당해 보험사의 부당한 업무처리로 보기 어렵다"고 설명했다.

이 외에도 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증 등 10대 중대 질병 병력·치료력을 제대로 고지하지 않아 보험금을 지급받지 못한 사례가 있다. 금감원은 "청약서에 명시적으로 묻는 10대 질병 진단과 치료 사실 등을 제대로 알려야 한다"며 "알릴의무 위반으로 계약이 해지될 경우 납입 보험료 대부분은 돌려받을 수 없다"고 강조했다.