보험금 거절에 악용…'의료자문' 손본다

보험산업 신뢰도 제고 방안/그래픽=이지혜

보험사가 의료자문제도를 이용해 부당하게 보험금 지급을 거절하는 관행이 개선될 것으로 보인다. 앞으로 보험사는 보험 가입자가 진료받은 의료기관보다 상급기관에서만 의료자문을 구할 수 있다.

올해말 임신·출산을 보장하는 신규 보험상품이 출시된다. 연간 약 20만명의 임산부가 보장받을 것으로 예상된다. 금융위원회와 금융감독원은 8일 제2차 보험개혁회의를 열어 이같은 내용의 '보험산업 신뢰도 제고 방안'을 공개했다. 이날 회의에선 보험업에 대한 국민 신뢰도 향상 방안이 집중적으로 논의됐다.


금융당국에 따르면 대부업을 제외하고 보험산업은 금융회사 중에서 신뢰 수준이 최하위다. 지난해 보험 민원만 5만건이 접수됐으며 보험금 지급 관련이 절반 수준이었다. 이에 금융당국은 정당한 청구에 따른 보험금 지급이 신속히 이뤄지도록 제도를 개선키로 했다.

우선 보험사가 의료자문제도를 이용해 부당하게 보험금 지급을 거절하는 관행을 없앤다. 의료자문은 보험금 지급심사에 참고하기 위해 의학적 소견을 구하는 행위다. 하지만 보험사가 계약을 한 특정 병원에서만 의료자문을 구하는 등 공정성 논란이 끊이지 않았다.

이에 금융당국은 올 하반기부터 보험 가입자가 진료·진단받은 의료기관보다 상급기관에서만 의료자문을 실시토록 제한하기로 했다. 보험 가입자는 상급종합병원에서 진료받았는데 보험사는 동네병원에서 의료자문을 구하고 보험금 지급을 거절하는 행위가 근절될 것으로 예상된다.


자문 인력풀은 중립적이고 전문성 있게 별도로 구성한다. 자문의 인력은 종합·상급종합병원 전문의로 구성되며 대한의사협회가 주도한다. 금융당국 관계자는 "자문의 인력이 보험사로부터 단절되는 효과가 있다"고 설명했다.

금융당국은 저출생·고령화 등 인구구조 변화에 대응하기 위해 보험의 사회적 역할을 강화키로 했다. 그의 일환으로 임신·출산을 보험상품 대상에 편입했다. 그동안 임신과 출산이 보험의 보장 대상인지를 두고 논란이 많았다. 보험이란 우연한 사건 발생과 관련한 위험을 보장한다. 임신·출산이 우연한 사건에 해당하는지 여부가 쟁점이었다.

금융당국은 '보험상품의 우연성이란 계약 체결 당시를 기준으로 사고 발생 여부나 발생 시기가 객관적으로 확정되지 아니한 것'이라는 대법원 판례를 참고해 임신·출산의 가능성과 시기도 우연성에 해당한다고 판단했다.

국민체감형 보험상품 개선 방안/그래픽=이지혜

올 연말부터는 임신·출산 관련 보험상품이 개발·출시될 예정이다. 구체적인 상품구조는 정해지지 않았지만 임신에 따른 소득상실분이나 출산에 따른 입원·치료비, 산후조리 과정에서의 비용 등을 보장할 것으로 예상된다. 혹은 보험사에서 임신축하금을 줄 수도 있다. 연간 약 20만명의 임산부가 혜택을 볼 것이라고 금융당국은 예상했다.

무사고 시 보험금을 환급해주는 보험상품도 허용된다. 최근 카카오페이 등 일부 손해보험사는 여행기간 동안 무사고 시 보험료 10%를 환급하는 보험상품을 새롭게 개발해 판매했다. 하지만 우연한 사건으로 발생한 손해를 보장하는 손해보험 정의에 부합하지 않는다는 지적이 제기됐다.

금융당국은 무사고 환급금을 보험업법상 특별이익의 일종으로 포섭해 허용하기로 했다. 보험사는 가입자가 최초 1년간 납입한 보험료의 10%와 3만원 중 적은 금액 기준으로 무사고 환급금을 제공할 수 있다. 현재 카카오페이가 10% 수준에서 무사고 환급금을 주는데 이 정도까진 허용해주겠다는 취지다.

보험 가입자가 직접 손해사정인을 선임하는 독립손해사정제도도 하반기부터 개선된다. 기존에는 실손의료보험(이하 실손보험) 청구에만 독립손해사정사를 선임할 수 있었다.

앞으로는 손해사정이 필요한 모든 보험상품에도 선임할 수 있다. 보험사에 독립손해사정사 선임을 요청하는 기간도 3영업일에서 10영업일로 대폭 확대될 예정이다.