"실손 있으세요?" 답변따라 시술비용 '9만원→3000만원' 뻥튀기

최근 각광을 받고 있는 '맘모톰(유방종양절제술)' 시술은 전신마취나 커다란 피부절개 없이 유방의 종괴를 조직 검사할 수 있다. 2019년 8월부터 신의료기술평가를 통과해 보건복지부로부터 신의료기술로 인정됐다.

건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 '맘모톰' 시술의 최저가격은 9만원인데 반해 최고가격은 3000만원인 것으로 나타났다. 병원에 따라 무려 300배가 넘는 시술 비용 차이를 보이고 있다. 비급여를 보장하는 실손의료보험을 지렛대 삼아 의료서비스가 과잉 공급되는 상황을 적나라하게 보여주는 사례다.


넘쳐나는 비급여 과잉진료에 제2의 건강보험 '흔들''맘모톰' 시술 뿐만이 아니다. 실손보험 누수의 상징이 된 백내장 수술은 최저는 101만원이지만 최고가는 600만원으로 조사됐다. 갑상선 고주파열치료술은 최저 14만원에서 최고 1000만원, 하이푸 수술은 최저 50만원에서 최고 2000만원, 하지정맥류 레이저술은 최저 2만원에서 최고 600만원으로 나타났다.

고무줄 진료 비용은 일부 병의원들이 실손보험 가입여부나 종류(1~4세대), 가입 한도 등을 감안해 고비용 비급여 진료를 다수 유도하는 행위와 관련이 깊다는 게 보험업계의 분석이다.

실손보험은 당초 국민건강보험(구 의료보험)의 보완재로 도입됐다. 우리 국민 3800만명이 가입한 제2의 국민건강보험으로 부상했다. 전체 인구에서 65세이상 고령자 비중이 높아지는 추세를 감안하면 실손보험은 앞으로도 국민들의 개인 의료비 부담을 줄여줄 수 있는 대안으로 지목된다.


그러나 실손보험은 시간이 지날수록 발생 손해액과 손해율이 우려할 만한 수준으로 높아지고 있다. 실손보험이라는 상품 자체는 물론이고 보험사의 경영환경까지 위협하는 요인이 돼버렸다. 2017년부터 지난해까지 총 10조원이 넘는 누적 적자가 발생했고, 손해율은 130%를 웃돈다.

고객으로부터 100만원의 보험료를 받았지만 지급되는 보험금이 130만원이라는 의미다. 이 같은 추세가 계속된다면 10년 뒤엔 100조원이 넘는 누적 손해액과 160%대의 손해율을 기록, 건전성 위기로 보험사의 존폐를 걱정해야 할 수 있다는 연구결과도 발표된바 있다.

보험업계 "비급여 진료 통해 수익 창출하려는 일부 병의원 문제" 주장보건당국으로부터 진료대상, 진료량, 진료수가를 관리받는 급여진료와 달리 별도의 조건이 부여되지 않는 비급여진료를 통해 수익을 창출하려는 일부 의료기관의 행보가 쌓여 현재의 실손보험 상황이 야기됐다는 것이 보험업계의 공통된 주장이다.

실제로 최근 한 보험사가 2021년 8월부터 올해 1월까지 요청된 실손보험금 진료비에 대해 심평원에 적정한 수가였는지 확인 요청을 한 결과 87%가 부당 청구였던 것으로 밝혀졌다.

급여 수가가 낮은 치료를 하면서 포함되는 비급여 항목 가격을 높이거나, 급여 항목에 포함된 진료를 비급여로 받는 사례들이 있었다.

진단비나 치료 뿐만 아니라 입원 보상기준에 맞춘 과잉진료도 적지 않았다. 통원 보험금 지급 한도보다 입원 보험금 한도가 더 높은 점을 이용해 입원을 권유하거나, 호텔 등 숙박시설까지 제공하며 원거리 치료자들의 입원을 권유해 적발되기도 한다.

치료가 아닌 목적의 진료비를 보상하지 않는 실손보험 특징을 악용, 시력교정이나 미용, 영양제 등 비치료 목적의 진료에 치료 목적의 소견서를 남발하는 경우도 다수다.

비급여 보험 지급심사 기준+의료분야 심의기구 신설 제안과잉진료와 실손보험 누수의 원인이 되고 있는 비급여 보험금 지급심사와 관련해 보다 명확한 기준이 수립돼야 한다는 주장이 지속적으로 제기되고 있다.

객관적인 검사 결과와 의학적으로 인정되는 범위를 충족하는 경우만 보험금을 지급해야 한다는 의견이다. 질병치료 근거 제출을 거부하거나, 환자의 상태와 의무기록이 일치하지 않는 등 과잉진료가 의심되는 객관적인 정황이 파악되면 보험사가 할 수 있는 조치 등을 담은 세부기준이 제시돼야 한다는 것.

아울러 보험업계는 실손보험 보험금 지급 관련 의료분야 심의기구 신설 필요성도 제기하고 있다. 보험금 지급과 관련해 잦은 분쟁이 우려되는 사안에 대해 심의·의결할 수 있는 권한을 주고 권고안을 마련하거나 분쟁조정 역할을 할 수 있게 해야 한다는 주장이다.

이 외에도 실손보험을 규제하는 금융당국과 전문의학회가 의학적으로 전문 지식을 교류할 수 있는 협력 채널을 구축하고 일부 실손보험 누수에 원인이 되고 있는 치료에 대한 보험금 보상 가이드라인을 구축하는 등의 방안도 제시되고 있다.

정성희 보험연구원 산업연구실장은 "우리나라는 다른 나라에 비해 국민건강보험공단의 견제가 미치지 않는 비급여 영역이 넓은 편임에도 비급여에 대한 의료 공급의 통제 제도나 관리 체계가 매우 미흡한 것으로 평가된다"며 "과잉 진료가 빈번한 비급여 항목을 집중 관리할 필요가 있다"고 말했다.