900만원 준 다초점렌즈, 저 병원은 10만원?…실손보험 '적자' 주범은

급여와 비급여 진료행위에 의한 실손의료보험(이하 실손보험)금 지급액이 지난 5년간 50% 넘게 증가한 것으로 나타났다. 동네의원 진료에 의한 보험금 지급 건수 증가가 두드러졌다. 보험업계는 과잉진료 유도가 실손보험금 증가의 원인으로 본다. 병원마다 편차가 큰 비급여 가격을 잡아야 실손보험이 정상화된다는 의견도 나온다.

2일 보험업계에 따르면, 지난해 5대 손해보험사(삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재)에서 1~3차 병원에 지급된 실손보험금은 7조8790억원으로 2018년 5조955억과 비교해 54.6% 증가했다.


동네의원 역할을 하는 1차병원의 실손보험금 지급이 증가폭을 견인했다. 2018년 1조5597억원에서 2022년 2조9715억원으로 90.5% 늘었다.

같은 기간 2차병원(병원·종합병원)은 2조6984억원에서 3조6687억원으로, 3차병원(상급종합병원)은 8374억원에서 1조2389억원으로 실손보험금 지급액이 뛰었다.

보험금 지급의 급격한 증가는 곧 실손보험 손해율 상승을 의미한다. 손해율이 상승하면서 실손보험 부문은 매년 수조원의 적자를 내는, 보험사에 부담을 주는 상품이 되고 있다. 실손보험은 2018년 1조1965억원, 2019년 2조5133억원, 2020년 2조5009억원, 2021년 2조8580억원, 지난해 1조5300억원의 적자를 냈다. 올해 역시 적자가 유력하다.


실손보험 가입자들이 매달 내는 보험료가 1년에 한 번씩 평균 10% 가까이 상승하는 이유다. 지난해 적자폭이 2021년과 비교해 줄어든 이유도 평균 14.2% 인상이라는 당시 특단의 실손보험료 인상이 결정됐기 때문이었다.

보험업계는 병원마다 다른 비급여 진료가격이 과잉진료를 유도하는 원인이 되고 있다고 지적한다. 최근 보건복지부가 공개한 비급여 가격 편차 사례를 보면 백내장수술 다초점렌즈는 최저금액이 10만원, 최고금액이 900만원이었고, 도수치료는 최저 무료에서 최고 60만원, 비밸브재건술은 최저 5만1000원에서 최대 2000만원으로 조사됐다.

급여와 달리 가격이 정해져 있지 않은 비급여 가격을 직접적으로 제재할 수는 없다. 하지만 병의원을 찾는 소비자들이 진료 가격을 비교할 수 있는 시스템이 실효성을 가져야 한다는 것이 보험업계 주장이다. 그래야 소비자들이 실손보험을 미끼로 한 일부 병의원의 과잉진료 타깃이 되지 않을 수 있다는 것.

이에 따라 건강보험심사평가원에서 하는 진료비용 정보 공개 제도를 일반 국민들이 알 수 있도록 홍보하고, 의료기관이 사전에 환자에게 비급여 비용을 알려야 하는 고지의무 실효성 제고를 위해 위반에 따른 처벌을 제도적으로 마련해야 한다는 의견이다.

보험업계 한 관계자는 "비급여 진료비용을 환자가 홈페이지에서 찾아보기 어렵게 만들어놔 고지한 비용을 초과해 진료비를 청구하는 경우가 있다"며 "비급여 설명을 의무화하고 이를 확인했다는 환자서명까지 받는 방안도 검토됐으면 한다"고 말했다.