암 진단 받았는데 "보험금 절반만 나와요"…당당한 보험사, 왜

금융감독원 전경 / 사진=뉴스1

금융당국이 암 진단 시점에 따라 보험금 지급액이 달라질 수 있다며 상품 약관 확인의 필요성을 강조했다. 상해보험 약관상 모기에 물려 발생하는 감염병은 보험금 지급이 거절될 수 있다.

금융감독원(금감원)은 20일 이같은 내용을 담은 지난해 4분기 주요 민원·분쟁 사례를 공개했다. 금감원은 주요 보험 관련 민원·분쟁 사례와 분쟁판단기준을 분기별로 공개하고 있다.


우선 암 보험금은 진단 시점에 따라 지급액이 달라질 수 있다. 가령 보장 개시일 이후 암 진단을 받아 보험금을 청구했는데 보험사는 계약일로부터 2년 이내에 암 진단이 확정됐다는 이유로 50%만 지급한 경우가 있다.

금감원은 "해당 보험약관에선 계약일부터 2년 이내에 지급 사유가 발생한 경우 보험금의 50%를 지급한다고 정하고 있다"며 "약관에 따라 보험금을 감액 지급한 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다"고 설명했다.

상품에 따라 보험계약일 이후 1~2년 이내 암 진단 확정 시 보험금을 일부만 지급하기도 하므로 소비자는 본인이 가입한 상품의 약관을 잘 확인해야 한다.


상해보험의 감염병 보장 여부에서도 분쟁이 발생했다. 보험 가입자는 뇌염모기에 물려 일본뇌염 바이러스에 감염됐다. 뇌염으로 장기간 입원 후 상해 입원 보험금을 청구했으나 보험사는 지급을 거절했다.

약관·판례에 따르면 상해는 △급격하고도 우연한 외래의 사고로 △신체의 완전성 훼손·생리적 기능에 장애를 초래하는 손상으로 정의할 수 있다.

금감원은 모기에 물리는 상황을 급격하고도 우연한 외래의 사고로 보더라도 일본뇌염 바이러스의 체내 유입이 대부분 무증상으로 특별한 치료 없이 자연 치유되므로 신체가 손상을 입었다고 보기 어렵다고 판단했다. 또 바이러스가 뇌염으로 진행한다고 하더라도 연령, 성별, 체질 등 내재적 요인이 작용했을 가능성이 있어 외래성을 인정하기 어렵다고 봤다.

전자문서로 날아온 보험료 납입 독촉을 보지 못해 보험 계약이 해지된 사례도 있다. 이번 분쟁 사례에서 보험사는 가입자가 보험료를 미납하자 모바일 전자문서로 납입 최고(독촉 통지)를 실시했다. 끝내 고객이 보험료를 내지 않자 보험 계약을 해지했다.

그러나 가입자는 독촉 통지를 등기우편으로 받지 못했기에 보험료 미납으로 인한 보험계약 해지는 부당하다고 주장했다.

해당 보험사의 약관은 계약자의 동의·수신 확인을 조건으로 납입 최고를 전자문서로 안내할 수 있다고 규정했다. 이에 금감원은 가입자가 보험 계약 시 전자문서 안내에 동의했고, 전자문서 확인을 위한 본인인증 절차를 거치는 등 납입 최고 안내장을 열람한 사실이 있어 보험사의 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

금감원은 "보험계약 시 전자문서 안내 서비스에 동의하면 납입 최고 등 문서가 등기우편이 아닌 전자문서로 이루어질 수 있다"고 설명했다.