이번엔, 무릎에서 '두둑'…과잉 진료비 챙겼다

줄기세포 무릎주사 비급여 추이, 백내장 수술 비급여 추이/그래픽=이지혜

# 백내장수술 전문병원인 A안과는 고액의 다초점렌즈(백내장) 비용을 실손의료보험(이하 실손보험)으로 보전받기 어려워지자 정형외과 의사를 고용해 골수 줄기세포 무릎주사 치료를 시작했다. 해당 시술에 필요한 시간은 약 1시간, 특별한 부작용도 없지만 1000만원 넘는 비급여 비용을 실손보험으로 받기 위해 환자들에게 입원을 권유한다.

실손보험 비급여 보험금 누수가 지속된다. 백내장 치료가 법원 판결 등으로 보험금이 감소했지만 새로운 비급여 항목이 등장하면서 보험금이 또다시 급증하고 있다. 비급여 과잉진료의 풍선효과로 한 해 실손보험 적자는 2조원에 육박하고 실손보험을 팔지 않는 보험사도 쌓인다.


30일 관련업계에 따르면 올 1분기 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험 5개사의 실손보험 지급보험금 청구 중 비급여 주사제 보험금은 1528억원으로 지난해 1분기보다 47.4% 증가했다.

지난해 비급여 실손보험금 상위 5개 항목 중 비급여 주사제가 28.9%로 1위였다. 전년(23.5%)보다 5.4%포인트 높아진 수치로 그동안 1위였던 물리치료 항목을 넘어섰다.

비급여 주사제 보험금이 급증한 이유는 신규 비급여 항목이 생겼기 때문이다. 특히 지난해 7월 신의료기술로 인정된 줄기세포 무릎주사는 안과, 내과, 한방병원 등 일부 의료기관을 중심으로 시술건수와 시술비용이 급속히 늘고 있다. 올 1~3월 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상 총 4개사의 줄기세포 무릎주사 실손 지급보험금은 89억원으로 이미 지난해 하반기(7~12월) 청구금액(76억원)보다 17% 많다.


반면 대법원 판결로 고액치료가 불가능해진 백내장의 비급여 보험금은 급감했다. 삼성화재, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험 4개사의 백내장수술 비급여 실손 지급보험금은 지난해 156억원에 그쳤다. 2021년 4592억원, 2022년 3415억원에서 급감했다.

실손보험은 급여의 본인부담금과 비급여를 보장하는데 급여는 건강보험료에서 지급하기 때문에 누수 요인이 크지 않다. 반면 비급여는 별도 관리체계가 없어 과잉진료와 보험사기로 이어진다. 일부 의료기관의 수법은 점점 대범해진다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 마음대로 설정하고 횟수, 양 등도 제한이 없어 맘만 먹으면 많은 수익을 챙길 수 있다. 동일한 치료인데도 병원마다 가격 차이가 크게는 수백 배에 달한다.

실손보험의 비급여 보장을 눈먼 돈으로 생각하고 과잉청구하는 일부 의료기관과 소비자로 인해 실손보험 적자는 늘고 있다. 지난해 실손보험 적자규모는 1조9738억원으로 2022년 1조5301억원보다 4437억원 늘었다. 실손보험 적자가 커지자 보험업계에선 실손보험을 판매하지 않는 게 이득이라는 목소리가 나온다. 실제 생보사 10개사가 판매를 중단했다.

전문가는 실손보험 정상화를 위해선 비급여 진료의 정보 비대칭을 해소하기 위한 제도를 활성화하고 비급여 항목에 대한 관리체계 확립이 시급하다고 강조한다. 정부의 의료개혁에 대한 기대감도 높다. 정부는 비급여 적정 관리체계를 구축하고 실손보험제도를 개선하는 방안 등을 추진할 예정이다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "진료가격이나 양은 의료기관이 결정할 수 있지만 비급여 보고제도를 통해 정보가 축적되면 실손보험 가입자의 알권리가 보장될 수 있다"고 말했다. 이어 "의료개혁 과제도 차질 없이 진행해 유효성이 너무 낮은 급여·비급여 진료는 체계적으로 관리해야 한다"고 덧붙였다.