외래진료 1년 365회 넘으면 비용 90% '본인 부담'…7월부터 적용

조규홍 보건복지부 장관이 지난 18일 서울 종로구 정부서울청사에서 열린 의사 집단행동 중앙재난안전대책본부 회의에서 모두발언을 하고 있다. /사진=뉴스1

보건복지부는 내달 1일부터 연 365회 초과 외래진료에 대한 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정(이하 본인부담차등화)한다고 30일 밝혔다.

정부는 지난 2월 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 통해 필수 의료 분야 보상을 강화하는 한편 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료 남용 관리를 강화하는 등 건강보험 정책 방향을 제시한 바 있다. 본인부담차등화는 관련 내용의 후속 조치다. 국내 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안, 합리적 의료 이용을 유도하고 의료 과다 이용 시 본인부담을 높이겠단 취지다.


본인부담차등화 주요 내용은 약 처방일수 및 입원일수 등을 제외하고 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월1일~12월31일을 기준으로 산정하되 올해만 제도 시행일인 오는 7월1일부터 산정한다.

불필요한 의료 남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해선 본인부담차등화의 예외를 인정, 현행 수준인 20%의 본인부담률을 적용할 예정이다.

세부적으로는 △아동 △임산부 △산정특례자(중증질환자 및 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람 △산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 다만 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인은 건강보험공단(이하 공단) 내 '과다의료이용심의위원회'를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 뒤 적용 제외할 예정이다.


앞으로 외래진료 연 365회를 넘은 환자는 초과 이후의 외래진료에 대해 해당 연도 연말까지 본인부담률 90%를 적용받는다. 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 "본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료 남용을 방지하기 위한 최소한의 조치"라며 "앞으로 본인부담차등화와 함께 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자가 스스로 의료 이용 횟수를 인지하고, 합리적 의료 이용을 하실 수 있도록 노력할 예정"이라고 말했다.