약가결정시 심평원-건보 기준 달라 혼선

감사원이 약가 산정업무 과정에서 건강보험심사평가원과 건보공단의 업무가 중복되는 부분이 많고, 서로 다른 기준을 적용하는 등 혼선을 주고 있다며 개선할 것을 통보했다.

감사원은 7일 '건강보험 약제비 관리실태'에 대한 감사결과를 통해 "약가 산정업무를 이원화하면서 업무조정 등을 명확히 하지 않아 업무중복 및 일관되지 못한 기준 적용 등 혼선을 주고 있다"고 밝혔다.


감사원은 지난 2006년 12월 신설된 규정에 따라 기존 심평원의 약제전문평가위원회서 수행하던 약가결정 업무가 보험급여를 받을 수 있는지를 결정하는 심평원의 '적정성평가'와 건보공단의 '약가협상' 업무로 분리됐다고 설명했다.

그러나 감사원은 이들 두 기관의 업무가 중복되는 부분이 많고 기준도 일관되지 않다고 지적했다. 예를 들어 지난 2007년 급여결정을 신청한 OOO제약의 OO정에 대해 심평원은 시중의 4개 성분군 약제 중 1개만을 대체약제로 보고 보험적용을 결정했다.

반면 건보공단은 4개 성분군 모두를 대체약제로 보고 이들 가운데 가장 가격이 낮은 △△약제(273원)를 기준으로 약가협상에 나섰다. 이 약제는 심평원이 약리기전이 달라 대체약제가 될 수 없다고 판단한 약제로 실제 생산도 되지 않고 있었다.


결국 공단이 제시한 협상가격(273원)과 업체측 가격(1310원)간 차이가 심해 2차까지 협상이 결렬됐으며, 결국 복지부의 개입으로 1060원에 협상이 타결됐다.

감사원은 적정성평가와 약가협상을 이원화한 대표적 국가인 호주를 보더라도 의사, 약사 등 전문가로 구성된 자문위원회에서 비교약제를 선정,권고하면 의약품가격결정위원회에서 이를 토대로 협상가격을 산정하는 등으로 업무일관성을 유지하고 있다고 설명했다.

감사원은 이와함께 보험목록에 약제를 등재하는 업무를 하는 심평원의 약제등재부와 제약사와 약값을 협상하는 공단의 약가협상팀의 업무를 비교한 결과, 공단에서 수행한 업무 대부분이 이미 심평원서 급여여부를 결정하면서 검토했던 것이라고 지적했다.

감사원은 두 기관이 협조, 중복업무를 줄이고 협상에 소요되는 기간을 줄이는 것이 바람직한데, 두 기관이 독립적으로 업무를 수행하면서 제약사가 동일한 자료를 중복제출하고 협상기간도 길어지는 결과를 불러오고 있다고 밝혔다.

이에 따라 감사원은 건보공단에서 대체약제를 별도로 선정하거나 심평원이 이미 수행한 업무를 건보공단이 중복해 수행하는 일이 없도록 두 기관간 역할을 명확히 설정, 약제등재 업무의 일관성을 확보하는 방안을 마련하라고 통보했다.