실손보험 청구 간소화 '반쪽' 위기..발목 잡는 EMR 업계

실손의료보험금 청구를 병원이 전산으로 대신해 주는 실손보험 청구 전산화 서비스가 '반쪽' 시행될 위기에 몰렸다. 시행 예정일이 오는 10월25일인데 병상 30개 이상 병원 등의 참여율이 48.9%에 불과한 것으로 집계됐다. 병원의 소극적인 태도와 함께 전송대행기관인 EMR 업체의 참여율이 저조한게 이유로 꼽힌다. 금융당국은 서비스 시행 한달여 앞두고 EMR 업계와의 중재에 나섰다.

금융위원회는 보건복지부, EMR 업체, 보험업계, 보험개발원 등과 실손보험 청구 전산화 관련 간담회를 개최했다고 12일 밝혔다. EMR은 의료인 전자문서로 작성·보관하는 진료기록부 등을 말한다. 이 정보가 병원을 통해 보험개발원에 전송 돼야 실손보험 청구가 가능하다. 서비스 시행을 위해선 EMG 업체가 병원에 해당 서비스를 설치하고 관리해야 한다.


금융당국은 당초 오는 10월25일부터 7725개 요양기관(병상 30개 이상 병원 4235개 및 보건소 3490개)을 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행할 예정이었다. 하지만 현재까지 참여가 확정된 요양기관은 총 3774개에 불과하다. 참여비율(48.9%)이 절반에도 못 미친다. 청구건수 비율 기준으로도 42.8%로 예상치를 크게 밑돈다.

구체적으로 상급종합 병원 47곳은 모두 참여할 예정이다. 반면 종합병원은 331곳 중 133곳만 참여가 확정됐고 병원은 3857곳 중 104곳만 참여를 확정 지었다. 보건소는 3490곳 모두 참여한다.

종합병원 이하 요양기관 참여율이 저조한 이유는 청구 간소화를 위해 필요한 시스템 준비가 되지 않아서다. EMR 서비스 업체 54곳 중에서 19개만 연계 서비스에 참여 중이다.


권대영 금융위 사무처장은 "실손보험 청구 전산화를 위해서는 전송대행기관과 EMR업체와의 연계가 선행돼야 하는 만큼 EMR업체와의 협력관계가 중요하다"고 강조했다. 그는 "금융당국과 보험업계와 EMR업체가 적정 비용수준을 논의해온 결과 일정 부분 진전을 이뤘다"며 "처음 시작되는 사업의 특성상 향후 비용 수준을 가늠하기 어려운 측면이 있으나 국민 편의성 제고를 위해 양 업계의 조속한 최종 의견 조율이 필요하다"고 당부했다.

EMR 업체들은 서비스 지원을 해서 비용지원을 요구 중이다. 이에 따라 보험업계와 EMR 업계는 유형당 1200만원 내외의 개발비를 지원하고 확산비 및 유지보수비를 협의 중이다. 향후 협의가 추가 진행되면 EMR 도입에 따라 참여 병원이 늘어날 수 있다. 보험업법에 따른 전산시스템 구축·운영 관련 비용은 보험사가 부담한다.

보건당국도 실손보험 청구 전산화에 참여한 요양기관에 인센티브를 제공하는 방안을 검토키로 했다.

간담회에서 EMR 업체들은 "실손 청구 전산화 참여 여부의 최종 결정 주체는 병원인 만큼 병원과의 협력 강화 및 설득 노력이 중요하다"며 "공익적 사업으로 협력해 나갈 것이나 민간 사업자이기 때문에 적정 비용 지급이 필요하다"고 주장했다.