3400만명 가입했는데…적자 '늪' 실손보험, 해법없나

보험업계는 하반기 실손의료보험(이하 실손보험)의 보험료 인상을 준비 중이다. 받은 보험료 대비 지급한 보험금 비율인 손해율이 약 130%까지 치솟았기 때문이다. 문제는 보험료를 소폭 인상하는 것만으로는 ‘미봉책’에 그칠 수 있다는 데 있다. 실손보험의 건전성이 훼손되는데 대한 근본적인 대책 없이 보험료를 올리면 가입자 부담만 커질 뿐 손해율 개선에는 도움이 되지 않아서다.

이태열 보험연구원 선임연구위원은 “정부의 건강보험 보장성 강화 정책은 공적 보장 확대와 총의료비 통제라는 두 가지 축이 핵심인데 공적 보장을 확대했는데도 총의료비 통제가 안 된다면 결국 반쪽짜리 제도개선”이라며 “과거에 실시했던 정책과 유사한 결과가 나올 수밖에 없다”고 말했다.


예를 들어 정부가 2013~2014년에 4대 중증질환 관련 125개 항목을 급여화했는데 2014년 4대 중증질환의 보장률은 77.7%로 2012년과 같은 수준이었다. 선택진료비 항목이 줄어든 반면 주사료, 처치·수술료, 영상진단·방사선치료료 등 나머지 비급여 비용이 모두 증가한 탓이다. 일부 비급여 항목을 제한하면 또 다른 비급여 진료가 늘어나는 이른바 ‘풍선효과’에 대한 통제가 안 됐기 때문이다.

보험업계는 정부의 건강보험 보장성 강화 정책의 효과로 실손보험 손해율이 100% 밑으로 떨어지면 충분히 보험료 인하를 할 수 있다는 입장이다. 이를 위해서는 실제 의료비 상승의 주범인 비급여 항목에 대해 정부가 통제할 수 있어야 한다고 주장한다.

보험업계 한 관계자는 “건강보험 지출이 늘어난 만큼 실손보험 지출이 상대적으로 줄었을 거라는 추론은 비급여 항목에 대한 풍선효과가 없을 때 성립한다”며 “지금처럼 비급여 진료에 대한 기준과 가격에 대한 관리가 이뤄지지 않는 상태에서는 건강보험의 보장성을 아무리 늘려도 실손보험을 정상화하지 못할 것”이라고 말했다.


정부도 비급여 진료에 대한 체계적인 관리가 필요하다는 데는 공감한다. 다만 해결방안에 대해서는 보건복지부, 금융위원회 등 소관 부처와 관련 업계의 온도 차가 감지된다. 각 부처를 비롯해 의료 및 보험업계 등 이해관계자들의 입장차가 커서다.

보건복지부 관계자는 “비급여 진료 관리를 위해서는 법적 기준이 필요한데 이를 위한 공사보험연계법 제정을 두고 금융당국과 보험업계가 미온적”이라며 “실손보험 상품 정비 차원에서도 손해율을 높이는 가입자에 대해 보험료를 할증한다든가 보상범위를 제한하는 등의 방안에 대해 업계가 소극적”이라고 지적했다.

금융권 관계자는 “가장 큰 문제는 급여가 늘어나는데도 비급여 진료가 이를 잠식해 공적 보장 확대를 가로 막고 있는 것”이라며 “비급여 통제는 거창한 것이 아니라 한 사람이 어떤 질병으로 무슨 진료를 받았고 해당 진료와 수가가 적정했는지를 보는 것인 만큼 기본적인 문제로 돌아가 해법을 찾아야 한다”고 말했다.