"진단서대로 보험금 지급해도 한방과잉진료 막는다"

과잉진료는 자동차보험 뿐만 아니라 실손의료보험(이하 실손보험) 등 민간 보장 영역의 존폐를 위협한다. 보험사의 손해율을 높이고, 높아진 손해율에 의해 대다수 국민이 가입해야 하는 필수보험 자동차보험과 '제2의 건강보험'으로 여겨지는 실손보험의 보험료를 올리게 하는 원인이 된다.

물론 과잉진료가 모든 병의원의 문제는 아니다. 한방 병원의 경상환자 과잉진료도 일부의 이슈라는 것이 정부와 보험업계의 의견이다. 그러나 작은 틈이라고 그대로 방치하면 자동차보험 제도 근간을 무너트릴 수 있다고 강조한다.


이에 따라 국토교통부는 지난해 10월 자동차보험 비급여 보험금 지급의 기준이 되는 고시 개정 방향을 공개했다.

우선 장기간 진료가 필요한 치료는 객관적인 의료기관 진단서를 기준으로 보험금을 지급하도록 한다는 방침이다. 자동차보험은 진단서 등 입증자료를 제출하지 않아도 기간 제한 없이 치료하고 보험금 청구가 가능하다. 이로 인해 발생할 수 있었던 과도한 진료비용 청구를 막겠다는 취지다.

적용대상은 중상환자(상해 1~11등급)을 제외한 경상환자만이다. 4주까지 기본으로 보장하고, 4주 초과 치료가 필요하면 진단서를 보험사에 내야 하는 식으로 운영될 가능성이 높다.


상급병원 입원료 지급 기준도 개선할 계획이다. 의원급 의료기관 중 상급병실 입원료를 청구하는 한의원은 2016년 14개에 불과했지만 2020년엔 149개로 10배 넘게 늘었다. 양방 의원이 같은 기간 380개에서 297개로 준 것과 대조된다.

한의원의 과도한 상급병실료 청구를 제한하기 위해 의원급을 제외한 병원급 이상에서만 '상급병실료' 청구를 인정해 주는 방안도 국토부 심사를 받고 있는 상황이다. 아울러 국토부는 한의학계·보험업계와 함께 공동으로 진료 수가 관련 연구 용역도 준비 중이다.

진단서 제출 기준 강화와 수가 개정은 내년 초, 상급병원 입원료 기준 변경은 올해 하반기 개선이 정부 목표다. 다만, 이해관계자인 한의업계의 반대가 만만치 않아 제도 개선이 예정대로 진행될지 여부는 미지수다. 한의업계는 진단서는 진료 구분의 도구일 뿐 절대적인 게 아니라며, 제출 의무화 시 피해자의 진료 받을 권리가 박탈될 수 있다고 주장한다.

보험업계 관계자는 "통계를 보면 자동차보험 경상환자의 약 80%가 4주 이내 진료를 종결한 것으로 확인된다"며 "일부 과잉진료를 제한하기 위한 최소한의 장치를 마련한다는 점에서 4주 이상 치료시 진단서를 보험사에 제출하게 하는 제도개선은 합리적"이라고 말했다.