건보공단, 사용량-약가 연동 협상 지침 개편…연 100억 절감

사진= 건보공단

국민건강보험공단이 다음 달부터 '사용량-약가 협상 세부운영 지침'을 개편해 연간 100억원의 건강보험 재정이 추가로 절감될 것으로 예상된다고 29일 밝혔다.

사용량-약가 연동 협상 제도는 약품비가 일정 수준 증가한 약제에 대해 협상을 통해 약가를 조정하는 제도로 재정영향이 큰 약제를 관리하는 주요한 약가 사후관리 제도다. 최근 '원샷치료제' 등 고가의약품의 증가, 급격한 고령화 등으로 약품비가 지속 증가하는 구조적인 문제를 대비하기 위해 제도 개선 필요성이 대두됐다. 이에 공단은 보건복지부, 제약업계와 제도개선 협의체를 구성해 제도 개선안을 도출했다.


사용량 증가율만을 기준으로 한 현재 참고산식의 한계를 보완하기 위해 청구액이 높은 약제는 인하율을 높이고 낮은 약제는 인하율을 낮추도록 참고산식을 청구액에 연동해 차등화했다. 사용량-약가 연동 협상 시 '청구금액 20억 미만' 제외 규정은 '청구금액 30억 미만'으로 상향 조정해 제도 운영의 효율성을 높였다.

또 지속가능한 제약·바이오 혁신 산업생태계를 조성하고 의약품의 안정적인 수급 환경을 마련하기 위해 혁신형 제약기업 또는 연구개발 비중 10% 이상 기업의 약제로 5년 내에 3회 이상 사용량-약가 연동 협상 대상이 된 경우 3회째는 참고산식 인하율을 30% 감면하기로 했다.

코로나19 감염병 위기 등 불가피한 사유로 사용량이 일시적으로 증가한 약제의 경우 기존 보정에 따른 약가 인하 외 참고산식 인하율을 기준으로 청구액을 환급하는 '일회성 환급 계약 제도'도 도입해 제약사의 선택 폭을 넓혔다.


정해민 공단 약제관리실장은 "공단은 사용량 모니터링을 통한 대상 선정부터 약가 인하까지 사용량-약가 연동 제도 전반을 관장해왔다"며 "이를 통해 연평균 약 400억원의 건보재정을 절감해 왔다"고 말했다. 이어 "이번 개편으로 연간 약 100억원의 재정 추가 절감효과가 기대된다"며 지침 개편의 의의를 설명했다.

개정된 사용량-약가 연동 협상 세부운영지침은 오는 5월1일부터 시행된다. 시행일 기준으로 모니터링과 협상이 진행 중인 약제부터 개정된 지침을 적용한다.