보험, '계약 전엔 고지·계약 후엔 통지'..안지키면 못받는다

#A씨는 당뇨병, 고지혈증 등으로 입원치료 받은 사실을 알리지 않고 종합건강보험에 가입했다. 이후 보험사에 고혈압, 당뇨병 등으로 보험금을 청구하는 과정에서 보험사는 B씨가 계약전 알릴의무 위반사실을 발견했다. B씨는 보험가입시 보험설계사에게 당뇨병 치료사실을 알렸으나 보험설계사가 알리지 않아도 문제없다고 했다며 고지방해를 주장했지만 이를 입증할 수 없어 보험금을 지급받지 못했다.

#B씨는 중소기업 사무직으로 근무하다 상해보험에 가입했다. 이후 그는 생산직으로 업무가 변경됐고 작업 중 공장 기계에 손을 다쳤다. 상해보험에 가입했기 때문에 안심했던 A씨는 보험사로부터 보험금을 지급할 수 없다는 소식을 들었다. '직업의 변경은 중요한 통지사항인데 이를 어겼다'는 이유에서였다.


A씨와 B씨의 사례처럼 보험가입자가 계약전이나 계약 중 알릴의무를 이행하지 않아 보험금을 제대로 지급받지 못하는 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

금융감독원에 따르면 계약전 알릴의무와 관련한 분쟁 처리건이 매년 1000건이 넘는다. 2012년 1452건, 2013년 1095건, 2014년 1116건이었다.

계약전 알릴 의무를 고지의무, 계약 후 알릴 의무를 통지의무라고 한다. A씨는 고지의무를, B씨를 통지의무를 위반한 사례다.


보험사는 보험가입자가 이같은 알릴의무를 이행하지 않은 경우 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절할 수 있다.

알려야 할 것들은 쉽게 말해 보험회사가 미리 알았더라면 계약을 하지 않거나 보험료를 조정했을 만한 사안이라고 보면 된다.

대개 과거의 질병, 현재의 질병이나 장애 상태 등 발병에 관한 사항, 음주나 흡연 등 건강에 영향을 미칠 사항, 운전여부나 직업, 부업 등 외부환경으로 개인의 위험도에 관계된 것들이다.

특히 보험가입자가 보험설계사에게만 알린 것은 계약전 알릴의무를 이행한 것이 아니라는 점을 명심해야 한다. 보험가입자가 청약서의 질문표에 답변을 기재하지 않고, 보험설계사에게 구두로 알렸을 경우, 계약전 알릴의무를 이행한 것으로 볼 수 없다는 대법원 판례가 있다.

알릴의무를 지키지 않았다고 해서 무조건 보험계약이 해지되거나 보험금을 못받는 것은 아니다.

보험설계사가 고지를 방해한 경우엔 보험금을 받을 수 있다. 보험설계사가 보험가입자에게 고지할 기회를 주지 않거나 부실고지를 권유한 경우 등을 '고지방해'라고 하는데 '고지방해'가 인정될 경우엔 보험사가 고지의무 위반으로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다.

보험사의 해지권 행사기간이 경과한 경우에도 보험금을 받을 수 있다. 보험계약 체결일부터 3년, 보험금 지급사유 없이 보장 개시일부터 2년, 보험사가 위반사실을 안 날로부터 1개월 경과시에는 보험사가 알릴의무 위반을 주장할 수 없다.

또 계약전 알릴의무 위반사실과 보험사고간 인과관계가 없는 경우엔 보험계약은 해지될 수 있지만 보험금은 받을 수 있다.