이대목동병원 신생아 사망 '주사제 준비중 오염' 결론

머니투데이

민승기 기자

/사진제공=질병관리본부

지난해 12월 발생한 이대목동병원 신생아 집단사망 원인이 주사제 준비 과정에서 오염 때문이라는 역학조사 결과가 나왔다.

질병관리본부는 지질영양주사제에서 사망환아에서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균이 나온 것으로 미뤄 주사제 오염이 원인일 것으로 판단했다고 25일 밝혔다.

지질영양주사제(스모프리피드)는 경구 섭취를 잘하지 못하는 환자에게 영양을 보충하기 위해 투여한다.

질본은 지질영양주사제를 준비하는 단계에서 세균에 오염된 것으로 결론 내렸다. 의약품 자체가 처음부터 오염됐을 가능성은 거의 없다고 봤다. 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 지질영양주사제와 수액세트 원제품을 검사한 결과 문제가 없었기 때문이다. 주사제 투여 단계에서도 역시 오염 가능성은 아예 없거나 희박하다고 판단했다. 사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 주사제를 각각 투여했는데 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균을 간호사들이 동시에 감염시킬 확률은 희박하기 때문이다.

역학조사 결과 지질영양주사제를 투여받은 환아의 사망 위험도는 투여받지 않은 환아와 비교해 통계적으로 18배 이상 높은 것으로 나타났다. 질본은 지질영양주사제 외에 다른 환경검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮다고 결론 내렸다.

질본은 균 배양실험에서 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것을 확인했다. 이는 지질영양주사제가 오염될 경우, 급격하게 균이 다량 증식할 수 있다는 뜻이다.

질본 관계자는 “원제품과 주사제 투여단계 오염 가능성을 제외하면, 지질영양주사제를 동시에 소분하는 준비단계에서 오염되었을 가능성이 높다”며 “향후 사고 재발을 방지하기 위해 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하는 등 감염 관리를 강화하겠다”고 말했다.