동네 의원 배 불린 문케어?…2.4조 쓰고 보장률 게걸음

의료계 반발에 비급여의 급여화 속도 지연
의원들서 보장률 오히려 후퇴...원인은 비급여 풍선효과
비급여 대상 조정으로 보장률 높이기 고민

#지난해 대퇴부 골절로 대형병원에서 수술을 받은 이모씨(78)는 7일간 입원·수술비 모두 포함해 총 253만원을 지불했다. 그런데 이후 치료를 위해 2주간 입원한 병원에서 256만원을 추가로 냈다. 이씨는 뒤늦게 영양주사와 도수치료 비용이 200만원이나 했다는 사실을 알게 됐다.


#두 달 전 김모씨(35)는 목, 어깨 통증으로 동네의원을 찾았다. 그가 의사에게 처음 받은 질문은 실손보험 가입 여부였다. 이 의사는 ‘실손보험에 가입했다면 약물·물리치료 이외에 도수치료 및 비급여 주사치료를 받으라’고 권유했다. 김씨는 거부할 이유를 느끼지 못했다.

문재인 대통령의 최대 중점 사업인 '문재인 케어' 달성에 적신호가 켜졌다. 지난해 비급여를 급여로 전환하는 데 재정(건강보험 급여) 2조4000억원을 투입했지만 보장률이 1.1%포인트 개선된 63.8%에 그쳤다. 급격한 추세적 전환이 이뤄지지 않는다면 2022년까지 '건강보험 보장률 70%' 완성은 현실적으로 어렵다는 지적이 나온다.

여전히 보장률 60% 초반… 급여화 지연

복지부와 건강보험공단은 1년 만에 1%포인트대 보장률이 올라간 데 상당한 의미를 부여한다. 서남규 건보공단 의료보장연구실장은 "보장률을 높이는 건 매우 힘든 과정"이라며 "1%포인트 상승은 중요한 성과라고 할 수 있다"고 말했다.


김준현 건강세상네트워크 공동대표는 "문재인 케어 목표를 달성하려면 적어도 3%포인트는 올랐어야 하는 것 아닌가"라며 "비급여가 제대로 통제돼야 하는데 이 부분에서 실패한 것"이라고 말했다.

김 공동대표 말대로 문재인 케어가 순항하려면 지난해 유의미한 결과를 냈어야 했다. 초기에 정책 실효성을 최대한 끌어올리는 게 보통의 경우다. 복지부는 그래서 MRI(자기공명영상촬영), CT(컴퓨터단층촬영) 같은 값비싼 비급여를 지난해 급여 대상으로 대거 포함했다. 2022년까지 투입될 30조6164억원 재정 중 연도별 최대액인 3조2018억원을 지난해 편성한 것도 이런 이유에서였다. 그러나 이 부분에서부터 차질이 빚어졌다.

손영래 복지부 예비급여과장은 "의료계와 갈등으로 6월부터 시행하기로 한 초음파 급여화 시기가 2개월 늦춰졌다"며 "이런 식으로 일정이 지연되는 바람에 보장률 강화에 의한 예상 건보재정 적자액도 1조2000억원에서 실제 1200억원으로 급감했다"고 말했다.

국회에 원인을 돌리기도 한다. 실손보험 기능을 약화하는, 다시 말해 비급여를 축소하거나 퇴출하는 '공·사의료보험 연계법'이 통과되지 않고 있다는 것이다.

박능후 장관은 "실손보험과 건강보험 관계를 법을 통해 새로 규정한 뒤 실손보험의 과대한 기능을 줄여 의료비 증가를 억제하려 하는데 법이 통과되지 않고 있다"고 말했다.

영양주사, 도수치료 횡행…의원급 보장률 후퇴

보장률 개선 속도가 더딘 진짜 이유는 따로 있다. 비급여 통제가 제대로 되지 않았다. 동네 의원들에서 집중적으로 이뤄졌다. 손영래 과장은 "영양제 주사와 도수치료 같은 치료와 무관한 것들이 급증했다"고 설명했다. 도수치료만 해도 지난해에만 2조원 넘는 비급여가 순수 증가한 것으로 알려졌다.

비급여가 급여로 전환돼 수가 통제를 받으면서 의원들이 그나마 남은 비급여에 집중적으로 매달렸다는 말이다. 실제 지난해 종합병원 이상 의료기관 보장률은 67.1%로 1년 만에 2.7%포인트 개선된 반면 의원들 보장률은 57.9%로 오히려 2.4%포인트 줄었다.

문재인 케어가 처음 등장할 때 이미 예상됐던 부분이다. 이때 복지부는 민간 실손보험과 연계해 비급여 의료쇼핑을 억제하는 '공·사보험 연계 대책'으로 대응하겠다며 여유 있는 모습을 보였다.

그러나 낙관론은 1년 만에 깨졌다. 올 상반기 보험사들의 실손보험 손해율이 130%에 육박했다. 비급여 풍선효과의 결과물이다.

'비급여 의료쇼핑'이 예상범위를 벗어나자 복지부는 올 4월 발표한 '제1차 국민건강보험 종합계획'에서 올해부터 2023년까지 5년간 문재인 케어 비용이 41조5800억원에 이를 것으로 추산했다. 2017년 당시 제시한 2022년까지 소요 재정 30조6000억원보다 11조원 가까이 불어난 숫자다.

도수치료 이미지/사진=머니투데이DB

정부는 '비급여 분모 축소' 카드 검토

장성인 연세의대 예방의학교실 교수는 "비급여 행위 빈도가 늘 거라는 건 어느 정도 예측됐지만 증가폭까지 예상하기는 어려웠을 것"이라며 "급여를 아무리 늘려도 비급여 증가는 분모를 키우는 효과가 있어 보장률 상승은 더딜 수밖에 없을 것"이라고 지적했다.

문재인 케어 달성이 불투명한 상황으로 치닫자 복지부는 비급여 개념 자체를 바꾸려는 움직임을 보이고 있다. 전체 의료비에서 비급여를 줄이는, 다시 말해 분모를 축소하고 분자(급여)를 키워 보장률을 높이는 방법이다. 꼼수 지적이 나올 수밖에 없다.

복지부 관계자는 "영양주사가 도수치료가 진정한 의미의 의료행위인지에 대해서는 회의적인 시각이 많다"며 "의료행위가 아닌 것들은 비급여 대상에서조차 삭제하는 방안을 검토 중"이라고 말했다.