암 진단 받아도, 머리 꿰매도…"보험금 못 줘요" 당당한 보험사, 왜?

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#A씨는 상피내암 진단을 받고 암 진단비 보험금을 청구했다. 그러나 확정 진단으로 볼 수 있는 병리조직검사 결과가 없어 보험금 지급이 거절됐다.

#B씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 받았다. 이후 수술 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.


수술·진단비를 보장하는 보험 상품에 가입했음에도 보험금을 지급받지 못하는 사례가 많아 금융감독원이 소비자 유의를 당부했다.

23일 금감원에 따르면 피보험자 신체에 발생하는 질병, 상해를 보장하는 수술비, 입원비, 진단비 등 특약은 모든 수술과 입원·진단을 보상하지 않는다. 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 부지급 사유 등에 따라 보험금 지급 여부가 결정된다.

암 진단비 보험금은 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받아야만 받을 수 있다. 약관에 따르면 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단을 확정해야 한다. 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사의 현미경 소견을 기초로 해야 한다.


암 진단을 받았어도 약관상 방법에 따른 진단 확정을 받지 못하거나 진단 확정을 위한 검사 결과 근거가 미흡하다면 보험금을 받기가 어렵다.

수술비 보험금은 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다. 약관에서 '수술'이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하는 행위다. 주사기를 사용해 빨아들이는 행위나 약물을 주입하는 것은 수술에 해당하지 않는다.

창상봉합술은 외상으로 손상된 피부 조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매 결합하는 행위다. 약관에서 정의하는 '수술'에 해당하지 않아 수술비 보험금을 받을 수 없다.

입원비 보험금도 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에만 지급 일수 한도 내에서 받을 수 있다는 점을 유의해야 한다.

입원비 보험금은 약관상 지급 일수 한도를 둔다. 같은 질병을 치료하기 위해 두 번 이상 입원했다면 이것은 한 번의 입원으로 본다. 각 입원 날짜를 합해 한도를 초과하는 입원 일수에는 보험금 지급이 거절된다.

또 질병 치료를 직접적인 목적으로 하지 않는 입원에는 보험금이 지급되지 않는다는 걸 주의해야 한다. 가령 암 수술 이후 요양병원에 입원해 항암치료가 아닌 후유증 완화 등 요양치료를 받았다면 입원비 보험금을 청구할 수 없다.