[단독]'문케어' 3년, 반사이익 없다는데 못 믿는다는 정부

건강보험 보장성 강화 정책인 ‘문재인 케어’(이하 문케어) 시행으로 민간 보험회사들이 실손의료보험(이하 실손보험)에서 얻은 ‘반사이익’은 올해도 거의 없는 것으로 나타났다. 하지만 보건복지부가 지난해에 이어 올해도 산출방식에 문제를 제기해 논란이 예상된다.

24일 관련 부처 및 금융권에 따르면 보건복지부와 금융위원회를 비롯한 학계와 유관기관 관계자들은 이날 실손보험 반사이익 산출 관련 자문회의를 열었다. KDI(한국개발연구원)가 실시한 ‘건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 민간 보험회사의 실손보험금 지급 감소효과’에 대한 연구용역 중간 결과에 대해 논의하기 위해서다.


KDI의 연구용역 중간 결과 문케어 시행으로 인한 민간 보험사가 얻은 실손보험금 지급 감소 효과(반사이익)은 0.4%에 그친 것으로 확인됐다. 지난해에는 0.6%로 나타났다. 사실상 반사이익이 없는 셈이다.

정부는 2017년 문케어 시행 이후 민간 보험사의 반사이익을 먼저 따져봐야 한다며 실손보험료를 동결하거나 인상을 억제하도록 해 왔다. 지난해에는 반사이익이 0,6%여서 올해 보험료에 반영하지 않았다.

특히 보건복지부는 실제 의료 서비스 이용과 자료 간 괴리가 있어 반사이익 수치를 신뢰하기 어렵다며 올해는 정확한 데이터를 구축해 반사이익 규모를 재산정하겠다고 했다. 하지만 데이터를 정교화해 실시한 올해 용역 결과도 지난해와 다르지 않았다. 보건복지부는 현재 한국보건사회연구원에 의뢰해 KDI 용역 결과를 교차 점검 중인 것으로 알려졌다.


금융권 한 관계자는 “KDI가 내놓은 수치를 교차 점검하고 산출방식 일부를 수정하더라도 반사이익 규모가 지난해 이상으로 크게 높아지긴 어려울 것”이라며 “비급여의 급여화로 분명 반사이익이 생겼겠지만 그만큼 다른 비급여 진료가 늘어나 풍선효과가 더 컸다는 의미”라고 말했다.

정부는 문케어 시행 직후부터 건강보험 재정 확대로 보험사들이 대규모 반사이익을 얻을 것으로 추정된다며 실손보험료 인하를 유도하겠다고 했다. 문제는 실손보험 손해율 악화의 주범인 비급여 관리가 여전히 허술하다는 점이다.

비급여 진료가 급여화하면 보험사가 지급하는 실손보험금이 줄어야 정상이다. 실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료비를 보장하는 상품이기 때문이다. 하지만 병원이 수익 감소분을 보전하기 위해 다른 비급여를 늘리는 것을 통제할 수 없어 반사이익이 상쇄되고 있다.

예컨대 백내장 수술 전 진행하는 검사비를 급여로 전환하면 다초점렌즈 가격을 인상해 보전하는 식이다. 지난 9월부터 백내장 검사비용은 50만원으로 낮아졌지만 백내장 수술을 많이 하는 서울 소재 안과 기준 다초점렌즈 가격은 100만~150만원 가량 일제히 인상됐다. A안과의 경우 다초점렌즈 가격은 430만원을 받고 있을 정도다.

보험업계는 이 같은 비급여 풍선효과로 인해 지난해 실손보험에서 손해보험업계 기준으로만 2조4313억원 적자를 봤다. 전년 대비 82.2% 증가한 수준이다.

금융권 다른 관계자는 “실손보험은 모럴해저드(도덕적해이)를 유발할 수 있는 상품구조를 개선하고 비급여 관리를 통해 과잉진료를 막는 제도개선이 동시에 이뤄져야 정상화할 수 있다”며 “원하는 수준의 반사이익이 나올 때까지 재산정을 고집할 것이 아니라 먼저 정상화한 후 반사이익이 명확해지면 보험료에 정확히 반영하면 된다”고 말했다.

보건복지부 관계자는 “KDI의 반사이익 산출모형을 발전시키는 차원에서 건강보험 보장성에 미치는 영향을 여러 요소별로 반영해 현재 점검하고 논의하는 단계”라며 “연내 금융위는 실손보험 상품구조 개선방안을, 복지부는 비급여 관리 방안을 추가로 내놓을 것”이라고 말했다.