[금융꿀팁]건강검진 중 용종 뗐는데…실손보험 청구될까

머니투데이

진경진 기자

실손의료보험은 가입자가 질병이나 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해 주는 상품이다.

국민의 절반 이상이 가입해 '제2의 건강보험'이라 불리지만 그렇다고 모든 치료비나 의료비가 보장되지는 않는다.

먼저 간병비나 예방접종비, 증명서 발급비 등 병원 입·통원시 치료와 무관하게 발생한 비용은 보장하지 않는다. 의사의 처방이 없는 의약품이나 의약외품(보습제·자외선 차단제 등) 구입비도 보험금 청구 대상이 되지 않는다.

의사의 소견이 있더라도 의료기관이 아닌 곳에서 산 수술 재료대(수술포 등), 의료 보조기 등 구입비도 마찬가지다. 하지만 인공 장기 등 신체에 이식해 그 기능을 대신하는 진료 재료의 경우 비용을 보장받을 수 있다.

예방 차원에서 하는 일반 건강검진도 실손의료보험이 보장하지 않는다. 하지만 건강검진 결과, 의사 소견으로 추가 검사비가 발생했다면 이는 보장받을 수 있다.

만약 건강검진 중 갑상선 결절 이상으로 조직 검사비가 발생했거나, 대장·위 내시경 시행 중 용정을 발견해 이를 제거하는 비용이 나왔다면 이는 보험사에 청구할 수 있다.

치과·한방·항문 질환 치료는 원칙적으로 급여부분만 보장한다. 비급여 의료비는 환자가 부담해야 한다. 때문에 치과나 한방, 항문 질환 등에서 추가 보장을 원한다면 정액형으로 판매되는 다른 보험상품을 가입해야 한다.

단, 치과 치료의 경우 치아 질환이 아닌 구강이나 턱 질환이라면 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장한다. 한방병원이더라도 MRI나 CT 등 양방의사의 의료행위로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.

임신이나 출산, 비만, 요실금 관련 의료비도 실손보험에서 보장되지 않는다. 보험 상품은 우연히 발생한 사고나 질병에 대해 보장하는 상품이기 때문이다. 이에 제왕절개나 불임검사, 인공수정 등으로 인한 의료비도 실손의료보험 대상이 아니다.

또 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험 보장 대상이지만 요실금은 제외된다. 같은 수술이더라도 치료목적은 보장되지만 외모 개선 목적은 보장되지 않는다는 점도 명심해야 한다.