[단독]삼성생명, '직접치료' 아니어도 암 보험금 준다

삼성생명 (91,700원 ▲2,800 +3.15%)이 암보험 입원비 지급기준을 대폭 손본다. 암의 ‘직접치료’ 목적인지 따지지 않고 입원비를 주는 게 핵심이다. 보험금 지급 여부를 결정할 때 모든 판단을 주치의와 요양병원 의사에게 맡기고 회사는 빠지기로 했다. 계약자와의 직접적인 분쟁을 줄이기 위해서다.
선택입원군 뺀 모든 암환자에 요양병원 입원비 지급
30일 금융당국 및 보험업계에 따르면 삼성생명은 암보험 가입자의 ‘요양병원 입원비 지급기준 개선안’을 마련해 상반기 안에 시행한다.

그동안 암보험 민원의 쟁점은 요양병원 입원을 ‘암의 직접 치료’로 볼지 여부였는데 이를 보지 않겠다는 게 골자다. 암보험은 약관상 암의 직접치료 목적일 때만 보험금을 지급하도록 명시했고 삼성생명을 비롯한 보험사들은 이를 근거로 요양병원 입원비 지급을 거부했다. 이 때문에 분쟁이 끊이지 않았다.


삼성생명은 앞으로는 건강심사평가원의 요양병원 입원환자 분류체계를 기준으로 ‘선택입원군’을 제외한 모든 암환자에게 항암기간 중 요양병원 입원비를 줄 방침이다.

앞서 정부는 요양병원에 치료 목적 환자와 돌봄 목적 환자가 뒤섞여 일부 요양병원이 불필요하게 치료기간을 늘리는 등의 부작용이 발생한다며 치료 목적의 환자 중심으로 입원환자 분류체계를 개편했다. 치료 목적은 아니지만 일정 기간 입원이 필요한 환자들은 일부 본인부담금을 내고 입원토록 하는 ‘선택입원군’으로 나눴다.
요양병원 의사 소견도 채택, 삼성생명은 지급판단서 빠져
삼성생명은 선택입원군도 주치의와 요양병원 의사가 항암치료 부작용으로 인한 입원치료 여부를 판단하는 지표인 ‘CTCAE’ 분류 3등급 이상으로 평가하면 입원비를 주기로 했다. 암의 직접치료가 아니더라도 항암 부작용이 심하다면 요양병원 입원비를 지급하겠다는 뜻이다.

입원비 지급에 대한 판단은 주치의 등의 소견을 근거로 회사가 자체 판단해 왔으나 암 주치의뿐만 아니라 요양병원 의사로까지 판단 주체를 확대하기로 했다. 입원비 지급에 대한 객관성과 공정성을 높인다는 취지다.


금융당국 관계자는 “암보험 입원비 지급에 관한 문제는 금융분쟁조정위원회(분조위) 조정안대로 △말기암 환자의 입원 △집중 항암치료 중 입원 △암 수술 직후 입원 등의 경우엔 보험금을 지급하라는 기존 입장에 변함이 없다”면서도 “삼성생명이 객관적인 지급기준을 마련하는 것은 전향적인 것”이라고 평가했다.

삼성생명이 개선안을 시행하면 다른 보험사들도 비슷한 방식을 도입할 것으로 보인다.
분쟁중인 암환자 문제는 별개 "지급률 높이는 중"

다만 암보험 입원비 지급 개선안은 현재 분쟁중인 암보험 계약자들과는 별개의 사안이어서 삼성생명과 이들과의 갈등은 당분간 계속될 전망이다. 삼성생명은 현재 요양병원 암 입원비 인정 기준을 확대하는 방식으로 기존 계약자에 대한 보험금 지급을 늘리고 있다. 타사보다 현저히 낮다는 비판을 받아온 분쟁조정 수용률도 지난해 상반기 40%대에서 지난해 말 70%대까지 높아졌다.

삼성생명 관계자는 “암 치료를 위해 필수불가결하게 요양병원에 입원한 경우에만 입원비를 지급한다는 원칙은 변함이 없지만 환자 상태를 유심히 살펴 ‘필수불가결한 상태’에 대한 견해차를 줄이기 위해 노력하고 있다”고 말했다.