도수치료만 연간 1조원대…과잉진료 비급여 정상화 시동 거나

정부가 과잉 진료를 초래하는 비급여 항목 관리를 강화키로 하면서 보험업계에서도 기대감이 크다. 도수치료 등 과잉 진료에 따른 비급여 보험금이 급증하면서 실손의료보험의 손해율이 상승하고, 결국 실손보험료 인상으로 연결되는 악순환이 반복되기 때문이다. 업계는 비급여 항목을 제어하기 위한 기준이 필요하다며 목소리를 높여왔는데 대통령이 처음으로 직접 언급해 의미가 크다는 평가다.

4일 관련 업계에 따르면 보험업계는 향후 발표될 보건복지부의 비급여 관리 강화 세부 방안을 예의주시하고 있다. 지난 1일 정부는 의료 개혁 4대 패키지 중 하나인 보상체계 공정성 제고를 위한 방안으로 비급여 관리 강화를 꼽았다. 의원 개원을 통해 비급여 항목으로 손쉽게 높은 이익을 얻으면서 중증·응급 등 필수 의료 분야의 인력 유출이 심각하다고 판단했기 때문이다.


정부발표안에 따르면 모든 의료기관으로부터 비급여 보고를 받아 비급여 목록 정비·표준화, 정보공개 확대를 추진한다. 또 주기적으로 치료 효과성 검증과 공개 등을 통해 문제 항목은 비급여 목록에서 제외하는 방안이 논의될 전망이다. 그동안 활성화되지 못했던 '공사보험협의체'를 통해 비급여 관리와 실손보험 개선을 위한 금융위원회와 보건복지부 간 협업도 강화한다.

비급여 치료 항목은 꼭 필요한 치료가 아니라는 의미에서 일반 국민건강보험이 적용되지 않고 개인이 가입한 실손보험상품을 통해서 보험금 청구가 가능하다. 하지만 비급여 항목 선정과 비급여 항목 가격 책정에 관한 별다른 기준이 없어 과잉 진료로 연결되고 실손보험 손해율 악화의 주범으로 꼽힌다.

삼성화재, 현대해상, KB손보, 메리츠화재 등 4개 손해보험사의 도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료 관련 지급 보험금은 2018년부터 2022년까지 연평균 19.3% 증가했다. 2022년 연간 지급 금액만 약 1조1057억원에 달한다. 영양제 등 비급여주사제의 보험금 연평균 증가율도 20.2%를 기록했다. 손해보험사 전체를 기준으로 보면 2022년 도수치료 보험금만 1조1430억원이다. 지난해 상반기 도수치료 보험금은 6500억원으로 집계됐다. 같은 기간 도수·체외충격파·증식치료를 합한 금액은 1조109억원으로 전체 실손보험 지급보험금에서 17.1%를 차지한다.


보험연구원에 따르면 비급여 항목은 비용도 매년 증가하고 있다. 지난해 도수치료 평균금액은 10만7027원으로 전년 대비 3.7% 올랐다. 중간가격이 약 10만원이지만 60만원을 받는 곳도 있어 병원마다 편차가 크다.

다만 정부가 발표한 내용 중 비중증 과잉 혼합진료(비급여+급여)를 금지하는 방안 관련해 업계는 후속 대책을 지켜봐야 한다는 입장이다. 비급여 진료인 도수치료를 받으면서 국민건강보험이 적용되는 물리치료를 함께 적용했는데 앞으로는 이를 금지한다는 것이기 때문이다. 만약 100% 비급여로 할 경우 실손보험업계의 부담은 더 커진다.

보험업계 관계자는 "전체적인 방향성은 적극적으로 환영한다"면서도 "과잉 비급여 제어가 어떤 형태로 구현될지 지켜봐야 한다는 분위기"라고 밝혔다. 그는 "궁극적인 과잉 비급여 제어 취지가 잘 반영될 수 있는 실효성 있는 구체적인 방안 마련이 필요하다"고 덧붙였다.