4세대 실손 비급여 이용량 많다면 다음달부터 특약비 최소 2배↑

/사진제공=금융위원회

4세대 실손의료보험 가입자 10명 중 6명은 다음달 1일부터 비급여 특약 보험료가 약 5% 낮아진다. 다만 비급여 이용량이 많은 일부 가입자는 보험료 갱신때 특약 보험료를 최소 2배 더 내야 한다.

금융위원회는 다음달 1일부터 비급여 이용량에 따라 4세대 실손의 보험료가 할인 또는 할증된다고 6일 밝혔다.


4세대 실손 상품 구조는 급여를 보장하는 주계약과 비급여를 보장하는 특약으로 구성된다. 가입자는 매년 보험료를 조정한다. 주계약 보험료는 전체 가입자가 일률적인 조정을 받는다. 반면 특약의 비급여 보장 보험료는 가입자의 비급여 이용량에 따라 할인과 할증이 차등 적용된다.

비급여 보장 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보를 위해 2021년 7월 상품 출시 이후 3년간 유예됐다. 3년이 지나는 다음달 1일부터 보험료 갱신 시 차등 적용이 시작된다.

할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자다. 전체 가입자의 62.1%로 추정된다. 이들은 보험료 갱신 시 비급여 보장 특약비에서 약 5% 할인을 받을 것으로 예상된다.


반면 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자는 비급여 보장 특약비를 더 내야 한다. 할증률은 100~300%다. 비급여 보장을 100만원 이상 150만원 미만으로 받았다면 할증률은 100%다. 150만원 이상 300만원 미만은 200%, 300만원 이상부터는 300% 할증률이 적용된다. 이렇게 특약비가 오르는 가입자는 전체의 1.3%로 추정된다.

직전 1년간 비급여 보험료를 100만원 미만으로 수령했다면 보험료 갱신 시 특약비가 그대로 유지된다. 전체 가입자의 36.6%가 이에 해당한다.

가령 7500원을 주고 비급여 보장 특약에 가입했다고 가정하고, 직전 1년간 비급여 보험금으로 130만원을 수령했다면 1년 후 갱신 시 비급여 보장 특약비가 2배(100% 할증)인 1만5000원이 된다.

이후 1년간 비급여 보험금을 아예 받지 않았다면 원점(7500원)에서 5% 할인을 적용받는다. 보험료 갱신 시점에서 비급여 보장 특약비는 7150원이 된다. 다만 할인율은 보험사별로 다를 수 있다.

4세대 실손 가입자는 개별 보험사 홈페이지 또는 애플리케이션(앱)에서 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류를 확인할 수 있다.